[精品]医疗保险案例

案例:医疗保险费应如何负担? 【案情】 张某是深圳市福田对外经济发展公司的合同制工人，1990 年 1 月到该公司工作，任办公 室主任职务。199 年 10 月，张某叫病，经医院诊断张吕有脑溢血病，须住院治疗。张某治 疗期间共花费医药费 3907 元。张某病好后要求公司为其报销医药费，并发放病假工资。 但 公司称由于效益不好，公司内部规定实行医疗费包干制，每月发给职工 50 元医疗费，看不 看病都给，超过部分公司一律不管。因此张某的医药费公司不能报销，只同意按每月 484 元的标准发放张某病假工资。 张基多次与公司协商不成, 只得向劳动争议仲裁委员会申请伸 裁。 仲裁委员会经审理认为:深圳市福田对外经济发展公司对职工不加区别地实行医疗费包干 制度不符合国家关于医疗保险费用由国家、用人单位、职工三方合理负担的原则，也不符合 深圳市已经发布的《深圳市基本医疗保险暂行规定》，因此其内部规定不能作为处理该争议 的依据。仲裁委员会经调解不成，做出裁决， 公司为张某报销医药费 3536.92 元，张某个人 负担 370.08 元。 【彰题】 医疗保险费应如何负担? 【参考结论与法理分析】 这是一起因医药费的负担问题而发生的争议。伸裁委员会的处理决定是正确的。我国自 20 世纪 80 年代起对医疗保险制度进行改革。1993 年 11 月,《中共中央关于社会主义市场经 济体制着二问题的决定》中就明确提出: “城镇职工养老和医疗保险会由单位和个人共同负 担"，1994 年4 月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合发布了《类 于职工医疗保障制度改革试点意见?，规定职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳; 1998 年，国务院关于《建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》也确定基本医疗保险费由 用人单位和职工双方共同负担。《深圳市基本医疗保险暂行规定y 更是具体规定了用人单位 和职工负担基本医疗保险费的比例。 从以上规定来看, 我国医疗保险制度改革的内容之一就 是医疗保险费实行国家、用人单位、职工三方合理负担原则。就本案而言，深圳市福田对外 经济发展公司以医疗费包干制的形式, 违背三方合理负担原则,显然劳动争议仲裁委员会对 其行为不能予以支持。 我国自 20 世纪 50 年代起，在企业实行劳保医疗制度，在机关、事业单位和社会团体实 行公费医疗制度。多年来，我国的医疗保险主要依据《中华人民共和国劳动保险条例}。由 于国有经济和集体经济占主导地位，其禾益范围相对广泛-  公费医疗制度是国家为保障国家工作人员而实行的, 通过医疗卫生部门向享受人员提供制 度规定范围内免费医疗和疾病预防服务的一项社会保障制度。它是根据 1952 年政务院发布 的《关于全国各级人民政府、 党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防 的指示》实施的，其材盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人 员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。 劳保医疗制度是为保护企业职工的健康, 对其因病或非因工贫伤, 按规定享受医药费用补 助的一项社会保障制度。它是根据 1951 年政务院公布《中华人民共和国劳动保险条例〔(草 案)# 实施的。劳保医疗主要在国有企业中实行，县以上大集体企业参照执行。 我国的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发 挥了重要的作用。但是 随着经济的发展和改革的深入，这种制度存在的缺陷也日益暴露出 来。如，履蔓面窗，改革开放以来发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工 和个体工商户，枯本没有纳入到公费、劳保医疗的范围内;职工医疗费全部由国家、企事业 单位包揽，国家财政和企业不塔重负， 医疗费缺乏统筹共济，职工医疗费待届莹乐不均等。 针对公费、劳保医疗制度存在的问题，1998 年 12 月 14 日，国务院发布 《关于建立城镇 职工基本医疗保险制度的决定#，对公费、劳保医疗制度进行了改革，将原来的公费、劳保 医疗制度实行统一管理, 在全国范围内建立城镇职工的基本医疗保险制度, 也就是建立适应 社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗 需求的社会医疗保险制度,， 本案的讨论重点就在于医疗费到底应由谁负担问题，这也是我国医疗保险制度改革的重 点，相关法律文件明确确定医疗保险基金实行国家、用人单位《企业)、职工三方合理负担 原则。从本案提供情况看，深圳市福田对外经济发展公司尚未参加基本医疗保险统筹， 张某 的医药费主要应由单位负担, 仲裁委员会根据合理原则确定双方负担的数额是符合我国医疗 保险改革的有关规定的。 三方合理负担的内容有* 国家负担采用对基本医疗保险费让税、 让利及在基本医疗保险基 金不数使用时给予财政补贴的方式; 对参加枯本医疗保险统筹的用人单位和职工而言, 基本 医疗保险费由用人单位和职工双方负担, 共同缴费, 用人单位缴费率控制在职工工资总客的 6%4左右，职工缴费率一般为本人工资收人的 2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部 计人个人风户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另  部分划人个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的 30%左右，具体比例由 统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年齿等因素确定.在医疗费用的支付上也体现了合 理负担原则，国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定)》 规定， 统筹基金 和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准 和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的 10%左右，最高支付限额 原则上控制在当地职工年平均工资的4 们左右。 起付标