基本医疗保险考点

第 09 讲 根本诊治保险 (知识点) 根本诊治保险 (考情分析) 缴费和结算的条件和标准以选择考核为主，掌担的重点是诊治期的相关规定，屡次结合在不定项选 却题中考核。 一、会义 按照国家规定缴纳肯定比例的诊治保险费，参保人因患病和意外损害而就医诊疗，由诊治保险基jin 支付其肯定诊治费用的社会保险制度。 二、履盖范围 1，职工根本诊治保险征缴范围，国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城 镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其 专职人员。 ( 壹意: 包含公务员) 《提示)》 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加根本诊治保险的非全日制从业人员以及其他灵敏就 业人员可以参加职工根本诊治保险，由 个人按照国家规定缴纳根本诊治保险费- 2城乡居民根本诊治保险: 拷盖除职工根本诊治保险应参保人员以外的其他全部城乡居民，统一保 证待过。 ( 注意: 包含在校学生) 3. 全面推动生育保险和职工根本诊治保险合并实施 依据办公厅 2022 年 3 月6 日的【关于全面 推动生育保险和职工根本诊治保险合并实施的意见) ，推 动两项保险合并实施，统一参保登记，即参加职工根本诊治保险的在职职工同步参加生育保险。统一基jin征缴和 治理，生育保险基jin并入职工根本诊治保险基jin，按照用人单位参加生育保险和职工根本诊治保险的缴费比例 之和确定新的用人单位职工根本诊治保险费率，个人不缴纳生育保险费。两项保险合并实施后实行统肯定点诊治 效劳治理，统一经办和信息效劳。确保职工生育期间的生育保险待遇不变。 《例题-多项选择题) 以下人员中，属于职工根本诊治保险征缴范围的有 [ ] 。 用 大学生 B. 国有企业职工 C. 城镇私营企业职工 D. 灵敏就业人员 (正确答案) Bo (答案解析) 在校大学生参加城乡居民根本诊治保险，而非职工根本诊治保险。 三、职工根本诊治保险的缴纳 1. 单位缴费，一般为职工工资总额的 6左右，用人单位缴纳的保险费， 二局部用于建立统筹基jin， 另一局剖划入个人联户 2. 个人账户资金来源 0 个人缴费:一般为本人工资收入的 中。 【2) 用人单位煌费的划入个人账户的局部: 一般为 30%左右- (提示 1) 个人路统筹地区就业的，其根本兴治保险关系 基本人转移，缴寓年限票计计算【同养考保险)  os (提示 2) 参加职工本兴治保险的个人。 到达法定退休年名时累计缴费到达国家规定年限的，退休 未到达国家规定缴费年限的，可以缴费至国家规定年限。 目前对最di缴费年限没有全国统一的规定，由各统筹地区依据本地情况确定。 《例 8-20) 某企业职工王某的月缴费工资为 5000 元。计算王某个人诊治保险账户每月的储存额。已 知当地规定的根本诊治保险单位缴费和为 6 入，个人缴费率为 祝 ，单位缴费划入个人诊治保险账户的比例 为304 。 (答案解析) 王某每月从工资中扣除 5000X2% 一100【元】存入诊治保险个人账户。 单位每月缴费中转入王其个人账户旋一5000X6g X3和一90 [元] ; 王某个人诊治保险账户硒月的储存额一100十90一190 【元] 。 四、职工根本诊治喝用的结算 1. 根本规定: 参保人员 符合根本诊治保险药品目录、诊疗工程、诊治效劳设施标准以及急诊、抢救 的诊治费用，按照国家规定从根本诊治保险基jin中支付。 2. 结算方法，参保人员诊治费用中应当由根本诊治保险基jin支付的局部，由社会保险经办机构与诊治 机构、药品经营单位 直接结算. 3 学受竺条件。 ( 记忆贴二，定点就医、定点网药、规定论疗工程) 11) 参保人员必须到根本诊治保险的定点诊治机构就医、购药或到定点零赂药店购置药品。 【2) 参保人员在看病就医过程中所发生的诊治费用必须符合根本诊治保险药品目录、诊疗工程、诊 治效劳设施标准的范围和给付标准。 二 结算标准， 参保人员符合根本诊治保险支付范围的诊治费用中，在社会诊治统筹基jin 起付标准以上 与最ac支付限额以下的费用局部，由社会府治统敌基jin 按肯定比例支付- (提示 1) 起付标准 (起付线) : 二般为当地职工年平均工资的 10%左右. 《提示 2) 最gao支付限额【封顶线】 : 一般为当地职工年平均工资的 6 倍左右。 (提示 3) 支付比例一般为 90% 【提示 4) 参保人员符合根本诊治保险支付范围的诊治费用中，在社会诊治统筹基jin 起付标准以下的 机用局部，由个人了几户资金文人或个人自付- 统筹基jin起付线以上至封顶线以下的费用局部，个人也要承当肯定比例的费用，一般为 10%，可由个 人账户支付也可自付。 参保人员在 《鲍 8-21) 诊治费报销和本人负担金络的计算: 四步法 吴某在定点医院做外科手术，共发生诊治费用 18 万元，其中在规定诊治目录内的费用为 15 万元，目 好以外费用 3 万元。已知: 当地职工平均工资水平为 2022 元/月，起付标准为当地职工年平均工资的 10%， 最gao支付限额为当地职工年平均工资的 6 倍，报销比例为 9和 。 分析计黄哪些费用可以从统等账户中报销，哪些费用需由吴茉自理。 《正确答案) 第一步: 确定诊治报销起付标准【起付线] : 2022X12X10W 一2400 [元] 第二步; 确定最gao支付限额【寺项线] : 2022X12X6一144000【元]  第三步: 确定可以从统等账户了以报销的金额; 【第二步一第一步] X90% 一【144000一2400] X906 一127440【元] 第四市; 本人和担 180000一127440一52560【元] 《验算)》本人友担金额构成: 目录外局部: 30000 元 目录内: ra aa 封顶线以上局部: 150000一144000一6000【元] 起付线以上封顶线以下自费局部: 【144000一2400] X10% 一14160【元]: 本仙担一30000十2400十14160十6000一52560【元] 。 五、根本诊治保险基jin不支付的诊治费用 1. 应当从工伤保险基jin中支付的 2. 应当由第三人负担的 3. 应当由公共卫生负担的; 4. 在境外就医的。 《提示)》 诊治费用应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由根本诊治保险基jin先 行支付。根本诊治保险基jin先行支付后，有权向第三人追偿。 六、诊治期 1定义: 企业职工因 患病或非因工负伤停止工作，治病休息，但 不得解除劳动合约的期限- 2. 根本规定 (1) 依据本人 实际参加工作年限和在本单位工人年限，给予 3-24 个月的诊治期; [2) 对某些患 特别疾病【如癌症、精神病、瘫闪等)