“医疗保险”解疑

“医疗保险”基本知识解疑 注：“医疗保险政策”随地区和时间的不同在变化，如以下内容与现有政策有异，以现有政策规定为准。 医疗保险的组成：医疗保险由两部分组织，第一部分“社 会统筹”和“个人账户”两部分，其中：“个人账户”用于支付门诊和住院费个人负担部分，“社会统筹金”用于支付住院费和需长期门诊治疗的一些特殊疾病。 二、“个人账户”： 1、 “个人账户”由个人缴纳的和单位缴纳的一部分构成，单位缴纳的按年龄段分： （1）30周岁（含）以下划入1.2%（加上个人缴纳的2%，共3.2%）； （2）31-45岁，划入1.4%（加上个人缴纳的2%，共计3.4%）； （3）46岁以上的划入1.6%（加上个人缴纳的2%，共计3.6%）。 2、“个人账户”的支付方法： “个人账户”使用IC卡，通过网络系统管理，是参保人员就医、购药和结算医疗费用的凭证之一。 “个人账户”余额可以结转下年度使用，跨统筹转移和继承，但不得提现或挪作他用。 3、“个人账户”转移： （1）调离或异地安置的：按规定办理“个人账户”转移和IC卡注销，“个人账户”结余资金可随同转移；无法转移的，经医务人员机构核准，可一次性支付给本人。 （2）调入的：应办理医疗保险手续，并转入其个人账户。 4、如参保职工死亡的，其“个人账户”如何处理： （1）个人账户和IC卡注销，个人账户资金划入合法继承人的个人账户； （2）合法继承人未参保的，个人账户结余资金可一次性支付给继承人； （3）没有合法继承人的，划入统筹基金。 三、“统筹基金”的使用： 1、起付标准：在职职工三级医疗机构600元，在职职工二级医疗机构500元，在职职工或未定级别的400元。 2、年度内统筹基金支付限额为2900元，以上部分统筹金不予支付。 3、超过起付标准以上部分，按所花住院费，分段计算： 住院医疗费（元） 统筹支付比例（%） 个人自付比例（%） 在职 退休 在职 退休 R≤5000 85 88 15 12 5000＜R≤10000 87 90 13 10 10000＜R≤20000 89 92 11 8 20000＜R≤29000 91 94 9 6 注：起付标准和最高支付限额随着年度职工平均工资的变化作相应调整。 四、“大病统筹”使用： 凡参加医保的人员必须参加大病统筹。按每人每年120元，由单位和员工各负担一半，用于支付统筹支付限额以上，15万元以下的大病（其中大病统筹基金85%，个人负担15%）； 五、相关问题解答： 1、因公出差、外出学习、准假探亲等患病在外地就医的参保人员怎样看病?其医疗费用如何报销? 答：一般门诊就医的，医疗费用个人现金自付。属于急诊住院的，应在当地的基本医疗保险定点医疗机构就医，在一周内通知用人单位，并报统筹地区医保中心备案。病情稳定后，应及时转回本统筹地区定点医疗机构。 住院医疗费用，先由个人用现金垫付，年度内结算，凭本人的医疗保险证、身份证、急诊证明、病历和有效医院票据等回用人单位按转往统筹地区外治疗个人支