质量控制计划91326

内科质量控制计划 一、需要改进的内容 (一) 医疗制度、医疗技术 1. 重点抓好医疗核心制度的落实: 首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级 护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制 度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等- 2，加强医疗质量关键环节的管理- 3，加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范 和常规， 4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。 (二) 病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会 《住院病历质量检查评 分表》讲解和学习; 2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性; 3. 体检的全面性和准确性; 4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5. 日常病程记录的及时性和完整性 (包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特  殊检查和病理结果的记录和分析, 会诊记录、死亡记录和死亡讨论记 录等) ; 6. 治疗知情同意记录的规范性 (包括住院病人 72 小时内知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费< 特殊> 药品和器械知情同意谈话记录等) ; 7. 治疗的合理性 ( 特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停 用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方《包括精神、麻 醇处方》的合格率等) ; 8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整; 二、改进措施 1.， 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范 和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督- 2，科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保 证终末质量。 树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管 理和监督。 关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反 应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录 的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等“ 3，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质 量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主 任三级进行质控， 每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次, 每 月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、 评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。  4每月组织进行“三基” 培训，每季度组织技能操作考核 5加强《病历书写规范》和