病历书写规范试卷及答案.docx

病历书写规范试卷 姓名： 分数： 一、单选题（每题1分，共25分） 1、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（ ） A、1 B、2 C、3 D、5 2、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（ ） A、24 B、48 C、36 D、72 3、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（ ） A、5 B、6 C、7 D、8 4、新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。（ ） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ ） A、1 B、2 C、3 D、4 6、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 7、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E..文字精练、术语准确 8、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施 9、有关病历书写不正确的是（ ） A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 10、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 11、问诊正确的是（ ） A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 12、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ） A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师 13、首次病程记录的时间要精确到（ ） A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 14、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ） A. 7天 B. 9天 C. 14天 D. 3天 E. 24小时 15-19题共用答案： A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 15、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ） 16、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ） 17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） 18、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） 19、患者子女健康情况应记录于（ ） 20-25题共用答案： A.即刻 B. 6小时内 C. 8小时内 D. 24小时内 E.72小时内 20、首次病程记录完成时限（ ） 21、转入记录完成时限（ ） 22、抢救记录完成时限（ ） 23、有创诊疗操作记录完成时限（ ） 24、普通科间会诊完成时限（ ） 25、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ） 二、多选题（每题2分，共20分）： 1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ） A. 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 B. 初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 C. 诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况 D. 疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施 2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ） A. 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。 B. 新入院患者应有连续3天的病程记录。 C. 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录， D. 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。 E. 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。 3、告知范围：（ ） A. 病危病重的告知 B. 各种手术、有创操作的告知 C. 麻醉方式、风险等内容的告知 D. 特殊治疗、特殊检查的告知 E. 贵重药品、高值耗材的告知 4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ） A. 一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E. 医院内感染的病人 5、下列哪些内容应另立专页书写（ ） A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 有创诊疗操作记录 D. 术前讨论记录 E.出院记录 6、现病史内容包括（ ） A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业 7、住院志的书写形式包括（ ） A. 入院记录 B. 死亡病例讨论记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E. 再次或多次入院记录 8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ） A. 死亡时间 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 疾病的诊断 E. 死亡诊断 9、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ ） A. 住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期 10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ） A. 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后 B. 严重的疾病在前，较轻的疾病在后 C. 本科疾病在前，他科疾病在后 D. 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 E. 产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。 三、判断题：（每题1分，共10分） 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（ ） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（ ） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ ） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（ ）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ ） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（ ） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（ ） 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字