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男曲奇女桃酥
上传于：2024-04-18
经开区城镇居民基本医疗保险排外非医疗保险范围审核表
ET
DT
身份证号 就诊医院
核实内容证明: 《说明发生的时间、地点、经过)
目击证人签字 参保人《或家属) 签字:
医保审核意见:
当事人提供: 所属单位《。)、所属学校 (”)、属地居委会 ( )、属地派出所 ( )、
事故发生当地交警大队〈。 )、上次入院记录 〔。 )》、本次入院记录〈，” ) 等证明材料
证明单位意见:
签字【〔盖章):
年 月 日
医保局意见:
经办人签字: 负责人签字《盖章)，
年 月 日
注，1、本审核表一式两份，医保局和定点医疗机构各一份-
2、为维护医保基金的安全使用，请如实核实。