对职工医疗保险的调研报告

对职工医疗保险的调研报告 根据我局学习实践科学发展观活动中的调研安排，由我负责的一组对骆天 工具、洪泉医院、龙川船厂等企事业单位进行了走访调研。在此次调研工 作的基础上，结合我的日常工作，着重就如何推动我市职工医疗保险工作 科学发展、统筹发展、转型发展，切实维护广大职工合法权益、生命健康 作了认真思考。下面是我对此次调研工作和思考的几点粗浅认识。 、职 工医疗保险的现状 《一) 医保蓝盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。堆止到 2008 年 11 月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为 107596 人、 89646 人、40853 人; 今年前 11 个月“三险” 新增扩面人数分别达到 11022 人、19149 人、2879 人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保 险基金分别为 12453 万元、1008 万元、453 万元、1161 万元，超额完成了 上级下达的任务数。今年前 11 个月，基本医疗保险为全市参保患者提供 医疗保险服务 86. 78 万人次，其中门诊 84. 64 万人次，住院 2. 14 万人次， 共支出医疗保险基金 9910 万元〈其中统筹基金支出 5440 万元，个人账户 4463 万元)，大病支付 1085 万元，工伤基金赔付 1442 人次，支出 754 万 元; 生育保险基金使用 466 人次，支出 169 万元。城镇职工医疗保险基金 到2008 年 11 月底统筹结余 1770 万元,累计统筹基金滚存结余 3178 万元， 个人账户沉淀结余 3587 万元，医疗保险基金收支基本平衔，累计结存合 理，抗风险能力较强。  二) 不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。2000 年市 政府出台《##市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又 先后出台了《##市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《##市 困难企业基本医疗保险实施办法》、fs*市城镇职工基本医疗保险门诊特殊 病种准入标准》《s#市大病医疗保险管理办法》、《s#市城镇职工生育保险 暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决 了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大 病参保患者因病致贷、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市 对《##市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整， 提高了支付上限和核销待遇。 (三) 加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗 机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、 转诊转院审批等制度。依据《#s#市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行 办法》， 加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监 控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格 按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用; 二是认真做好统筹基 金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作;三是改进和完善与定点医 院的结算办法，强化医保基金营运管理，四是加强对门诊和住院医疗费用 支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收 支平衡。 二、职工医疗保险中存在的问题 《一) 少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分  企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不 敢提医保的事，担心被解雇: 二是个别企事业单位转制后，无力为职工参 保; 三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产 骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数，四是部分企事业单位职工认为自 已年轻身体好，参保不合算，五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保 的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参 保- 《二) 参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工 基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职 工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保 险。 (三) 我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保 险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本 医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤 害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇:而《工伤保险条例》规定 也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间 引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费 用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫, 给社会、 家庭带来不和谐、不稳定因素。 《四) 医保关系缺乏异地转移接续机制。 民营企业职工及灵活就业人 员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加林地的医疗保险后若流动 到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障  待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。 《五) 医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我 市医保工作总体上已步 [D] [2] 入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，， 医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离