对职工医疗保险的调研报告对职工医疗保险的调研报告

对职工医疗保险的调研报告对职工医疗保险的调研报告 根据我局学习实践科学发展观活动中的调研安排，由我负责的一组对用天工具、 洪朱医院、龙川船厂等企事业单位进行了走访调研。在此次调研工作的基础上， 结合我的日常工作, 着重就如何推动我市职工医疗保险工作科学发展\统筹发展、 转型发展，切实维护广大职工合法权益、生命健康作了认真思考。下面是我对此 次调研工作和思考的几点粗浅认识。 一、职 工医疗保险的现状 《一) 医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到2008年 11 月 底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为 107596 人、89646 人、 40853 人; 今年前 11 个月“三险”新增扩面人数分别达到 11022 人、19149 人、 2879 人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为 12453 万元、1008 万元、453 万元、1161 万元，超额完成了上级下达的任务数。今年 前 11 个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务 86.78 万人次，其 中门诊 84.64 万人次，住院 2.14 万人次，共支出医疗保险基金 9910 万元〈其中 统筹基金支出 5440 万元，个人账户 4463 万元)，大病支付 1085 万元，工伤基 爹赔付 1442 人次，支出 754 万元; 生育保险基金使用 466 人次，支出 169 万元。 城镇职工医疗保险基金到 2008 年 11 月底统筹结余 1770 万元，累计统筹基金深 存结余 3178 万元，个人账户沉淀结余 3587 万元，医疗保险基金收支基本平衡， 累计结存合理，抗风险能力较强。 (二) 不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。2000 年市政 府出台《#*市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台 了《*市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法小《*#*市困难企业基本医 疗保险实施办法沙《t#市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、人sy 市大病医疗保险管理办法》《*#市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政 策保障了参保职工的基本医疗需求, 妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参  保患者长期吃药打针的问题， 缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困 境。为适应经济发展水平，我市对《#*+市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》 的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。 《三) 加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机 构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稍查、住院跟踪管理、转诊转院 审批等制度。依据《**市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了 对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞 了医保基金流失漏洞。 在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行 专户储存，专款专用， 二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等 基础工作: 三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理: 是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。 尤其是做好对统筹基金的支出管 理及监控，确保基金收支平衡。 二、职工医疗保险中存在的问题 【一) 少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企 业尤其是私营企业为降低生产成本, 不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保 的事，担心被解雇，二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保; 三是有的企 业虽然参加了职工医疗保险, 但范围只局限在管理和生产骨干层面, 少数企业其 至隐瞒用工人数; 四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算; 五是许多职工不了解医保政策, 不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望 值过高，有些职工因此断保或不愿参保。 《二) 参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基 本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占 到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。 (三) 我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险 参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险 现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用, 因意外伤害导致的医疗费 用不能享受基本医疗保险待遇 而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工 作期间的意外伤害和意外医疗责任, 对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不 了予赔付, 参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决, 致  使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。 《四) 医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员 工作性质不稳定， 工作流动性相对较大, 参加本地的医疗保险后若流动到其他地 区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇,这在一定 程度上影响了其参加医疗保险的积极性。 《五) 医保监管部门与医疗服务机构之问沟通合作互信不够。尽管我市 医保工作总体上已步本文章共 2 页，当前在第 1 页 下一页 。 入制度化运 行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比 较突出， 管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距 这既有政策方面的 因素，也有自身发展的因素。 定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度 体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处,协议条款 公正不公正、公平不公