互助医疗保险表格

四川省职工保险互助会 住院医疗互助保险参保申请书 单位社保编码： 被保险人 单位名称 经办人 电 话 被保险人单位地址及邮编 本单位在职 职工人数 本单位参加 社会基本医疗保险人数 人 申请参加住院医疗互助保险人数 人 参加住院医疗互助保险与参加社保职工的比例 % 交费方式 （1年、2年） 缴费标准 元/人 合计金额 元 被保险人单位工会 意 见 投保单位工会 意 见 总会审核 意 见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 四川省职工保险互助会 参加住院医疗互助保险计划名册 被保险人单位（盖章）： 共 页 第 页 序号 姓名 性别 身份证号码 社保编码 备注 填表日期： 年 月 日 经办人： 四川省职工保险互助会 住院医疗互助保险报销申请表 被保险人单位 联系电话 被保险人姓名 身份证号码 社保编码 计划书号 保险期限 自 年 月