贵阳市医疗保险异地备案表

贵阳市驻外和异地定居参保人员 就诊定点医疗机构备案表 姓 名 个人编号 性 别 年 龄 单位名称 人员状态 （在职或退休） 驻外或异地定居 驻外或异地定居 省 市 县 异地通讯地址 异地通讯电话 异地拟选定点医疗机构盖章及联系电话 异地定点医疗机构一盖章： 联系电话： 年 月 日 异地定点医疗机构二盖章： 联系电话 年 月 日 异地定点医疗机构三盖章： 联系电话： 年 月 日 异地定点医疗机构四盖章： 联系电话： 年 月 日 异地医疗保险经办机构意见 异地医疗保险经办机构盖章： 联系电话：