社会医疗保险如何管理医疗风险

社会医疗保险如何管理医疗风险 摘要：社会医疗保险制度作为社会保障体系重要的组成部分，在保障劳动者身心健康，抵御风险等方面发挥着重要作用。道德风险是社会医疗保险领域中存在的严重问题。不仅造成了医疗费用的激增，影响医疗资源的合理配置，而且对社会医疗保险制度的可持续性发展造成了巨大的冲击。因此，如何有效地规避道德风险是社会保险亟待解决的问题。 关键词：社会医疗保险；道德风险；防范与控制 一．引言 道德风险泛指市场交易中的一方因难以观测或监督另一方的行动而导致的风险，与道德本身没多大关系，道德风险源自于人们的机会主义倾向。机会主义倾向有事前和事后之分，事前的机会主义被称为“逆向选择”，事后的机会主义被称为“道德风险”。 医疗保险中道德风险是指由于第三方付费的存在、信息不对称、个人机会主义、医疗消费的特殊性以及我国目前社会保险制度的漏洞等原因导致医患双方为了自身利益最大化时，过度提供或过度需求医疗服务。社会医疗保险领域的道德风险表现为医疗机构及其医务人员的道德风险、患者的道德风险、医疗保险机构的道德风险等。 二．社会医疗保险中道德风险的表现形式 1.医疗机构及其医务人员的道德风险 在医患双方的关系中，医生的身份比较特殊，既是患者的代理人，又是医疗服务的提供者，因此具有双重身份。医生具有专业医疗知识能把握准确病情，提供正确的治疗方法，而患者主要依靠医生建议而作出选择，地位较被动，所以在医疗领域医方容易出现以下道德风险行为：(1)过度检查，不合理的治疗。(2)滥用药物，由于医疗服务利润相对较低而药品提成收入相对较高，造成医药合谋的现象，以药养医”的问题日益突出，医生开大处方、超标用药、滥用药的现象十分普遍。(3)不合理收费。具体表现有：未经批准擅自收费，随着医学的发展，新技术和新项目日趋增多，医院并没有及时的向物价部门申报这些新增加的技术和项目，从而导致了在无收费标准之下的多收费，乱收费。 2.患者的道德风险 患者的道德风险是指医疗服务的需求方即患方利用信息优势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。医疗保险领域中的道德风脸比铰特殊，就患者而言，参保之后一般不会放松对疾病的警惕。人们一旦投保，实际上降低了医疗价格，在减免医疗费的情况下，投保人因缺乏自我约束意识而增加医疗产品的消费，进而造成高额的保险支付，增加医疗保险基金支付的负担。此外，一些患者所发生的医疗费用本来是不再报销的范围之内，但是为了骗取医疗保险费用的补偿而伪造病例和更改使用的药物名称。最后，医患合谋的道德风险。由于患者在接受医疗服务时，若是想得到高额的赔偿费用，只有得到医生的帮助才能实现，而医疗机构要想取得高额的经济利益，也需要为患者提供过度的医疗服务，开高额的医药费，所以从一定程度上讲，患者与医疗机构之间存在配合的情况。医患合谋的行为使得保险公司不可避免的造成巨大的损失 3.医疗保险机构的道德风险 医保部门出于最大化自身利益的动机，可能挪用医疗保险基金，从而造成基金的流失。 三．医疗道德风险的原因分析 首先，信息不对称 医疗服务中存在着严重信息不对称，医疗服务是一种专家服务，具有非同质性和医疗供方信息垄断性。相比之下患者搜集和处理医疗信息的能力有限，处于信息劣势，而且保险机构不直接参与医疗过程，缺乏对医疗机构的监督，这使得医方处于特殊的垄断地位，从而产生诱导需求现象，造成患者不必要的医疗费用支出。 其次，疾病治疗的不确定性 疾病治疗的不确定性，为医方道德风险提供了条件。疾病治疗的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。 再次，医疗卫生体制不完善 “以药养医”的医疗政策使得医院必须依靠销售药品实现生存并从中获利，医务人员个人收入与开出药品直接挂钩，医务人员为了个人利益就会开大处方，诱导患者需求。此外， “第三方支付”制度下，医患双方都有利可图，就会产生医患双方串通，伪造病历或者开人情处方，骝取医保基金，造成社保基金流失。同时，按服务项目付费的医疗保险费用支付方式客观上也促进了医疗供方道德风险的蔓延和扩大。 最后，相关卫生规章制度不够健全 虽然目前相关规章制度能够保障城乡居民医保的有效实施，但从近几年实践来看，保障城镇居民医疗保险顺利进行的规章制度还不够完善，对医疗机构和患者的不合理行为缺乏必要的规范，从而产生医疗市场中医患双方的道德风险问题。 四、防范道德风险的措施 1.解决医保领域的信息不对称 使得医疗机构主动向患者传递信息，增加医疗市场透明度，降低信息不对称，此外政府加强监管，正确界定医疗保险相关各方的利益关系，划清各方职责与义务，通过完善制度设计与监督管理，解决医疗保险领域的道德风险问题。 (1)增加医疗服务市场的透明度，履行患者的知情权医疗机构是医疗保险市场的重要主体，处理好医疗机构自身的问题，才能更好的控制医疗市场中的道德风险。为了量减少信息不对称的情况，医疗机构及医务人员应履行相应的告知义务，使患者了解自己即将面临的诊断手段、病情、治疗方法及相应结果和可能出现的潜在结果和即将面临的风险，付出的代价和可能取得医治效果等方面的信息，使患者在此基础上自由做出选择。 (2)完善医疗服务的管理制度，实行管理型医疗保险建立一种符合市场经济规律的医疗体制，充分发挥其对医疗资源的配置和调节作用。实行有管理的医疗保险。首先，加强医生职业道德建设和医患双方沟通，提高医务人员的业务水平；其次，改革医疗服务价格管理制度，应加快医院医疗服务的改革，逐步调整、提高优质医疗服务的价格；再次，采用契约合同，加强医疗机构之间的竞争，社会医疗保险机构不再与医疗机构长期挂钩。 (3)完善医疗卫生相关法律法规，保护患者的合法权益 法律制度是道德要求的底线，通过合理的制度和法律规章的安排来平衡医患利益关系，推动医患关系的良好发展，减少甚至避免道德风险的发生以及由此产生的对抗和冲突。卫生管理部门有必要建立健全医疗法律体系和医疗机构各项规章制度，完善现有医院工作制度和各类医务人员工作职责。一方面使行政部门有法可依，强化执法力度，确保执法效果，使医疗机构违法违规行为受到制裁和惩罚，减少医方道德风险；另一方面，减少患者维权成本，在医疗纠纷事件中，患者可以使用法律武器保障自身合法权益。 2.运用电子病历减少疾病治疗的不确定性 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统能提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持。它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供优越于纸张病历的服务和功能，满足所有的医疗、法律和管理需求。电子病历可以直接进行查询，及时获得所需的信息资源，而不像纸质病历要翻阅大量的信息，进行繁琐的查找。并且电子病历的功能种类齐全，电子病历输写清晰规范。不容易造假与被修改。 3.完善医疗卫生体制 （1）实施真正的总额预付制度，改变医保部门拖欠医院医疗服务费用的现象，并配套“多不退、少补”的措施。真正的总额预付制度能够减轻医院的经济压力，有利于调动医生的工作热情。“多不退”是指如果在一个结算期间内医院还有剩余费用，政府可以将这部分剩余资金当作对医院的投资。这将有利于减少医疗机构为了达到预付总额而骗保或过度医疗的行为。“少补”则是指如果在一个结算期间内医院超支，政府应该补足合理的超支部分。这将有利于减少医疗机构为控制成本超支而拒绝为参保患者提供治疗的行为。 （2）实行新的以按病种病例价格为主要形式的定额付费制度是医疗保险制度的客观要求。当前，中国正在实行社会医疗保险制度，是按照现有的国民经济水平、财政状况、人民群众承受能力，以及目前医疗技术条件和水平来设计的。其基本思路是：“低水平、广覆盖”，统筹资金的管理要“以收定支、量人为出、收支平衡”，从一定意义上可以这样认为：筹资水平低，医药费水平受筹资水平制约，统筹资金不能出现赤字。因此，客观上要求采取严格的社会医疗保险基金管理和监督机制，建立针对医患双方的费用制约机制，要求医疗服务的“供方”必须做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，并要求医疗服务的“需方”具有较强的费用意识，通过制订各种支付额度和自费负担比例来调节与引导消费行为。所以，客观上也要求实行按病种服务价格付费的费用偿付和管理制度。 4.建立一系列激励约束机制，合理激励与有效监督参保患者、定点医院和医保部门 为了实现合理激励与有效监督，需建立一套激励与监督的体系。这套体系包括医疗保险道德风险信息系统、道德风险承诺制、道德风险监督系统和防范道德风险激励机制四个部分。 (1)建立医疗保险道德风险信息系统 这个信息系统包括社区居民医保道德风险信息系统、医院道德风险信息系统和医保基金信息系统。 第一，基于社区的划分，建立各社区的居民医保道德风险信息系统。该系统定期地向社区居民公布该社区居民使用医疗服务和医保基金的情况及居民以往的道德风险信息。这些信息包括居民当期就诊和住院的费用、次数、医保基金自付与共付的情况以及居民是否曾经存在道德风险问题的信息。 第二，基于医院所在辖区的划分，建立医院道德风险信息系统。该系统定期地向社会公布辖区医院提供医疗服务和使用医保基金的情况及医疗机构以往的道德风险信息。这些信息包括医院提供诊疗、药品和住院的收益、次数、医保基金支出情况以及医疗机构是否曾经存在道德风险问题的信息。 第三，建立基层政府医保部门的医疗保险基金信息系统。该系统定期向社会公布医保基金的收入与支出情况及是否存在挪用等信息。该信息为有效监督患者、医生和医保部门的资金使用行为提供了依据。 (2)建立医疗保险道德风险承诺制