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上传于：2024-04-13
姓名：XXX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX
银行账号： ××××××
发票总张数：××张
申请金额：××元
联系方式：××××××
1.票据按时间先后顺序正向粘贴，不能遮盖姓名和发票号码。
2.票据名称必须与被保人姓名一致，且有财政部监章和医院鲜章。
3.票据粘贴在A4纸上
请在每张票据上手写本人姓名
本页共有票据大写（ ）张 本页票据