长沙市基本医疗保险制度

关于印发《长沙市职工基本医疗保险办法》的通知 [颁布时期]  二○一一年二月二十三日 [时  效  性]  [颁布单位]  长沙市人民政府办公厅 [实施日期]  2011年4月1日 [失效日期]  [失效说明]  [发  文  号]  长政办发〔2011〕8号 [所属部门]  　　  　　 　　长沙市人民政府办公厅 　　关于印发《长沙市职工基本医疗保险办法》的通知 各区、县（市）人民政府，市直机关各单位： 　　《长沙市职工基本医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○一一年二月二十三日 　　　 　　  　　 　　长沙市职工基本医疗保险办法 　　 第一章 总 则 　　第一条 为维护职工的合法权益，保障职工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关规定，结合我市实际，制定本办法。 　　第二条 本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险的征缴、管理及相关活动。 　　第三条 职工基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应。 　　第四条 任何组织和个人必须遵守国家基本医疗保险的规定，对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为，有权检举和控告。 　　 第二章 组织机构 　　第五条 职工基本医疗保险工作由市、县（市）社会保险行政部门管理。市、县（市）医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金收支、管理。区社会保险行政部门协助市社会保险行政部门管理职工基本医疗保险工作。区医疗保险经办机构协助市社会保险经办机构经办基本医疗保险工作。 　　第六条 职工基本医疗保险管理工作的主要职责： 　　（一）编制职工基本医疗保险发展规划。 　　（二）贯彻职工基本医疗保险法律、法规和规章，制定有关配套办法。 　　（三）会同有关部门审核基本医疗保险基金预决算，对基本医疗保险基金的收支、管理等情况进行监督。 　　（四）对执行职工基本医疗保险法律、法规和规章情况进行监督、检查。 　　（五）根据定点医疗机构资格审定办法，对医疗机构进行定点资格审查和年审。 　　（六）会同卫生、食品药品监督、物价等部门监督、检查基本医疗保险定点医疗机构和协议管理药品经营单位的收费标准及医疗技术服务质量。 　　第七条 社会保险经办机构的主要职责： 　　（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理。 　　（二）编制基本医疗保险基金预决算，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表。 　　（三）负责与医疗机构、药品经营单位签订基本医疗保险定点服务协议，确定双方的权利和义务。 　　（四）配合有关部门对基本医疗保险定点医疗机构和协议管理药品经营单位的收费标准及医疗技术服务质量进行监督检查。 　　（五）负责有关基本医疗保险的咨询、查询等服务工作。 　　（六）审查用人单位和参保人员参加基本医疗保险情况。 　　第八条 市、县（市）设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金实行社会监督。 　　第九条 统筹地区设立医疗保险经办机构。医疗保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。 　　医疗保险经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。 　　第十条 医疗保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取基本医疗保险工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。 　　第十一条 发改委、卫生、财政、食品药品监督、公安、民政、工商、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好职工基本医疗保险工作。 　 　 第三章 基本医疗保险费缴纳 　　第十二条 企业（包括各种所有制和组织形式的企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户、外地驻长单位（以下统称用人单位）及其职工（以下统称单位参保人员），都要按照规定共同缴纳基本医疗保险费。 　　用人单位按全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人月工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%核定个人缴费基数；超过300%的，按300%核定个人缴费基数。 　　当个人缴费基数之和大于用人单位全部职工工资总额时，以个人缴费基数之和作为单位缴费基数。 　　第十三条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业参保人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人按上年度全省在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，按统筹地区用人单位费率的70%缴纳基本医疗保险费，领取失业保险金期间的失业人员按用人单位费率的60%缴纳。 　　第十四条 按本办法参加了职工基本医疗保险的用人单位和参保人员均应同时参加大病医疗互助，实行统一的管理办法与结算年度。大病医疗互助费按全省统一规定的标准缴纳。 　　第十五条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。 　　灵活就业参保人员可以直接向社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。 　　第十六条 单位参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 　　灵活就业参保人员达到法定退休年龄时，参加统筹地区基本医疗保险的累计缴费年限（实际缴费年限和视同缴费年限之和）男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满10年的，不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。未达到规定年限的，以达到法定退休年龄时上年度全省在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按规定缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至规定年限。 　　第十七条 根据经济社会发展和职工基本医疗保险运行情况，基本医疗保险用人单位缴费率、个人缴费率，可按规定程序适时调整。 　　第十八条 用人单位破产、注销时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。 　　第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列渠道列支： 　　（一）国家机关、财政补助的社会团体和事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中列支。 　　（二）非财政补助的事业单位和民办非企业单位在单位自有资金中列支。 　　（三）企业计入生产成本。 　　第二十条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。 　 　第四章 职工基本医疗保险基金 　　第二十一条 职工基本医疗保险基金实行城区统筹和县（市）统筹，逐步实现省级统筹。 　　基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡，县级以上政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。 　　第二十二条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，统筹基金和个人账户应分开运行，分别核算，不得互相挤占。 　　第二十三条 社会保险经办机构为下列参保人员建立个人账户。 　　（一）按时足额缴纳基本医疗保险费的单位参保人员。 　　（二）累计缴费年限符合第十六条规定的达到法定退休年龄的参保人员。 　　第二十四条 参保人员个人账户由以下三部分组成： 　　（一）个人缴纳的基本医疗保险费的2%划入部分。 　　（二）基本医疗保险统筹基金按不同年龄段划入的部分： 　　1、45周岁以下（含本数）的按本人缴费基数的0.7%划入； 　　2、45周岁以上到退休前的按本人缴费基数的1.2%划入； 　　3、退休人员按规定基数的4%划入。单位退休人员以用人单位上年度职工月平均缴费基数为个人账户划入基数；灵活就业退休人员以上年度市政府发布的社会保险缴费基数的60%为个人账户划入基数；提留了医疗保险费的改制破产单位退休人员以上年度市政府发布的社会保险缴费基数为个人账户划入基数。上述退休人员本人养老金高于个人账户划入基数的，以本人养老金为个人账户划入基数。 　　（三）个人账户储存额的利息收入。 　　个人账户划入比例，随用人单位和参保个人的费率变化而调整。 　　第二十五条 个人账户用于支付门诊医疗费用、住院医疗费用中的个人自付部分和在协议管理药品经营单位的购药费用。 　　个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，可结转使用和依法继承，一般不得提取现金。 　　第二十六条 基本医疗保险费扣除划入个人账户的部分，构成基本医疗保险统筹基金。大病医疗互助费全部进入大病医疗互助基金。 　　第二十七条 基本医疗保险设置基本医疗保险统筹基金起付标准、基本医疗保险统筹基金最高支付限额和大病医疗互助基金最高支付限额。 　　一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元，大病医疗互助基金最高支付限额20万元。 　　参保人员住院起付标准为：一类收费标准医疗机构900元；二类收费标准医疗机构650元；三类收费标准医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务机构）480元。参保人员在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次住院按规定住院起付标准的50%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的30%计算。 　　市社会保险行政部门会同财政部门根据基本医疗保险基金收支结余情况，按规定程序适时调整参保人员住院起付标准、基本医疗保险统筹基金最高支付限额和大病医疗互助基金最高支付额。 　　第二十八条 基本医疗保