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欲擒故纵
上传于：2024-04-17
巩义市基本医疗保险
定点零售药店申请表
申请单位 (章) ”
申请时间
巩义市社会医疗保险中心制
填表说明
一、本表请下载打印，要求按表中设定内容真实填报。
《如设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报) 。
二、申报单位需同时附以下材料:
1、《巩义市基本医疗保险定点零售药店申请表》
2、《申请书》(单位基本情况);
3、《营业执照》《药品经营许可证》正副本原件及复印件，
《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件;
4、企业法人和负责人身份证复印件;
5、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证
明材料;
6、从业人员花名册，执业药师〈中药师) 资格证原件及复
印件，从事药品经营人员培训合格证明;
7、经营场所的房产证明或租赁协议等相关材料的复印件;
8、其他证明可承担基本医疗保险服务能力的相关材料;
9、从业人员参加社会保险的相关证明材料;
10、医保经办机构规定的其他材料。
以A4纸张标准,将上述资料复印件按本条排列顺序附于《申
请表》后，所有复印件应加盖本单位公章〈红章)，一式三份装