高邮市基本医疗保险

高邮市基本医疗保险 参保人员长期居住外地就医申请表 可 详细地和 [aa [Lam 第 驻外 。 |医院名称: 医院名称: 医院名称: 二 定点 《盖章? 《盖章? (盖章7 区 医院 | 医院级别 医院级别 医院级别 本 凶 驻外医疗 | 以上医院为我地区公计医疗定点医疗机构 保险经办 机构意见 (苹章) 年 月 日 高邮医疗 保险经办 (草草) 机构意见 年 月上日 注， 1、此表一式二份，医保经办机构、个人各一份: 2、任此表方可按医疗保险有关规定报销外地医药费， 3、报送此表附居住外地有关证明材料。 @长期驻外工作、学习人员和需提供参保单位和外地工作、学习单位出具在证明材料 《单位加盖公章); @蜡地安置退休人员或长居外地需提供异地户口本或异地暂住证 〔原件及复印件)。