365文库
登录
注册
福利来袭，限时免费在线编辑
转Word
下载我编辑的
下载原始文档
收藏
南隐浪北归途
上传于：2024-04-16
附件 2;
榆林市基本医疗保险定点雾售药店申请表
申请单位名称
申请法人姓名 _
申 请时间
榆林市医疗保险服务中心制
定点零售药店申请表填写说明
一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整、内容真实。
二、相关本表表格的填写说明:
1. 药店名称: 须填写申请定点药店全称。
2所有制形式: 全民、集体、民办、个体、合资等。
3. 营业面积指店堂使用面积。
4.。 房屋产权: 自有、租赁等。
5. 通过 GSP 认证时间指零售药店通过《药品经营质量管理规范》
认证的时间。
6. 申请内容指零售药店申请定点资格的意向。
三、零售药店申请定点资格需提交的资料清单:
1. 定点零售药店申请书;
2、《栓林市基本医疗保险定点零售药店申请表》;
3、《营业执照》副本原件及复印件;
4、《药品经营许可证》副本原件及复印件;
5、法定代表人身份证复印件;
6、《药品经营质量管理规范》认证证书原件、复印件;
7了、社会保险登记证原件、复印件;
8、申报上月社会保险缴费单原件和复印件;
9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专〔兼)
职人员名单;
1