护理文书质量标准

护理文书质量标准100分病人入院评估单2分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查书写内容1入院评估各项填写规范2评估内容准确11未按要求书写1处扣025分内容与医嘱不符扣05分体温单20分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查楣栏用蓝黑笔填写姓名性别年龄科别病室床号住院号2一处未填写或写错误扣025分未用蓝黑笔填写扣05分护理部检查病案室检查1住院日期用蓝笔每页第一日填写年月日中间以横线隔开跨月份年度时应填写年月日或月日其余只填写日期2住院日数用蓝笔阿拉伯数字填写3手术分娩日数用红笔记录次日为第一日依次填写至第十四日如在14天内又做手术则第二次手术日数作为分子第一次手术日数作为分母填写112一处填写不准确或未填写扣025分护理部检查病案室检查询问病人书写内容1在4042之间的相应时间栏内用红笔纵写入院时间手术转科分娩出院死亡时间时间用中文写某时某分手术不写时间2一般病人每日测两次TPR新入院手术后病人每日测四次连续三天体温在375以上者每日测四次39以上者每四小时测一次待体温正常三天后恢复每日两次3体温不升应在35以下写T不升241未按要求书写一处扣125分未按要求执行一处扣125分未注明一次扣075分护理部检查病案室检查绘制1按规范要求绘制点圆线直点线分明绘制准确无涂改原始记录保存3个月2电子病历体温脉搏不允许补画手工画不可编造不允许手写数字41一处绘制不准确扣125分不规范扣075分无原始记录扣375分未按要求书写一处扣075分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查其它1在34以下栏内用蓝黑笔阿拉伯数字填写血压摄入量出量大便小便体重身高不标单位名称2页码用阿拉伯数字填写21一处填写不准确扣125分应写未写扣125分漏填或填错一页扣025分医嘱单20分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查楣栏项目填写完整2一处填写不正确或未填写扣1分护理部检查病案室检查书写内容及要求1注明执行医嘱具体时间并及时签名2字迹清晰可辨3一律使用蓝黑墨水笔签名4试敏输血护士双签字规范5手术病人腕带护士双签字规范62244未注明执行时间未签名字迹不规范用笔不符合要求护士双签字不规范护士双签字不规范护理记录单20分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查楣栏用蓝黑笔填写齐全1漏填或填写不正确一处扣025分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查询问病人书写内容及要求1日期时间填写准确2根据护理级别及医嘱要求准确记录患者的客观病情变化所采取的护理措施及效果3入院当天按规范要求做首次记录4按规定记录频次记录5特殊病情变化及治疗护理应随时记录6每次记录后签全名7注明页码11022211未填或填写不全不准确一处扣025分一处记录不真实扣25分不客观扣125分主要病情遗漏一处扣25分一项护理措施未落实扣125分无效果评价扣025分记录不及时扣125分内容不全缺一项扣125分描述不确切不规范扣05分少记录一次扣125分未及时记录一次扣125分漏签名或未签全名一次扣025分漏填或填错一页扣025分重症护理记录20分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查楣栏用兰笔填写姓名科别病室床号住院号1漏填或填写不正确一处扣075分护理部检查病案室检查书写内容及要求1用蓝笔填写各项生命体征及出入量不标单位名称2按时间先后根据疾病护理常规及医嘱要求及时准确完整记录TPRBP入量出量病情变化医嘱执行情况3液体出入量24小时用蓝笔划双线总结一次必要时分类总结总结时以实入量为准4每次记录标明时间字迹清楚签全名不得采用刮贴涂等方法5每班及跨日跨月首次记录必须标明日期6注明页码1103221未按规定书写一处扣05分一处记录不真实扣25分不及时扣075分有主要病情的遗漏一处扣2分一项护理措施未落实扣125分未按规定书写一处扣075分不准确一处扣125分未按规定书写一处扣075分不准确一处扣125分一处未按规定书写扣075分一处未按规定书写扣025分漏填或填错一页扣02分手术清点护理记录单15分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查楣栏用兰笔填写姓名科别病室床号住院号1漏填或填写不正确一处扣075分护理部检查病案室检查书写内容及要求1输血项目填写完整正确2手术物品清点内容正确3无菌物品的内外消毒有效标志物检验留存合格4责任人签名清晰规范5手术核查记录单护士签字规范6转送交接登记内容具体规范护士双签155111漏填或填写不正确一处扣075分未进行三次清点校对扣075无合格标记无消毒时间未在有效期内各扣075签名不清楚未签全名扣075签名不清楚未签全名扣075登记内容不规范护士未双签各扣075护理路径实施单3分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查书写内容及要求楣栏项目填写齐全内容符合病人病情客观真实项目填写完整111漏填或填写不正确一处扣025分不按规定书写一处扣025分填写不全一处扣025分