护理文书质量标准

护理文书质量标准100分病人入院评估单2分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查书写内容1入院评估各项填写规范2评估内容准确11未按要求书写1处扣025分内容与医嘱不符扣05分体温单20分信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查楣栏用蓝黑笔填写姓名性别年龄科别病室床号住院号2一处未填写或写错误扣025分未用蓝黑笔填写扣05分护理部检查病案室检查1住院日期用蓝笔每页第一日填写年月日中间以横线隔开跨月份年度时应填写年月日或月日其余只填写日期2住院日数用蓝笔阿拉伯数字填写3手术分娩日数用红笔记录次日为第一日依次填写至第十四日如在14天内又做手术则第二次手术日数作为分子第一次手术日数作为分母填写112一处填写不准确或未填写扣025分护理部检查病案室检查询问病人书写内容1在4042之间的相应时间栏内用红笔纵写入院时间手术转科分娩出院死亡时间时间用中文写某时某分手术不写时间2一般病人每日测两次TPR新入院手术后病人每日测四次连续三天体温在375以上者每日测四次39以上者每四小时测一次待体温正常三天后恢复每日两次3体温不升应在35以下写T不升241未