基于分级医疗的区域医联体实践与思考.docx

1基于分级医疗的区域医联体实践与思考黄培易利华摘要医联体是推进医疗资源纵向整合构建科学合理的医疗服务体系的有效形式回顾了医院推进医联体松散型和紧密型两个阶段阐述了具体推进举措和存在问题认为医联体应建立紧密型直管制同时建立合理的利益分配机制信息资源共享机制有效的激励考核机制此外政府应出台医保人事补偿等相关配套政策最终实现政府医院社会病人多方共赢关键词分级医疗区域医联体实践医疗联合体是由区域医疗中心或三级医院联合二级医院和区域内一级医院乡镇卫生院社区卫生服务中心等组成的跨行政隶属关系跨资产所属关系的联合体也称医联体它是当前国家卫生改革高度关注的重点和热点北京上海武汉甘肃福州天津等地均开展了形式多样的医联体实践但何种形式更有效医院及学术界争论不一臼2009年以来江苏省无锡市第二人民医院先后进行了松散型和紧密型医联体的探索一定程度上形成了首诊在社区大病在医院康复回社区的分级医疗格局1实践11松散型阶段2009年6月在沟通交流实地考察的基础上医院与崇安区2卫生局及下属6个社区卫生服务中心共同制定医疗服务全面合作实施方案签订合作协议强调医疗支援活动专家门诊及查房双向转诊疑难危重病人会诊专业技术人员业务培训义诊及健康教育讲座提供大型检查及特殊检验检查绿色通道等合作内容同时实行专科帮扶一院一科分别对崇安区社区卫生服务中心的呼吸科老年病科心内科皮肤病肿瘤科等特色专科建设进行帮扶提高了社区卫生服务中心的技术水平一定程度上缓解了居民看病难看名医难问题5年来医院共有23个专科的80位专家以及200名医师赴崇安社区轮流坐诊累计接诊患者41500人次下社区进行危重疑难病人查房会诊550人次开展业务讲座314场累计9820人次参加下转患者19000人次上转患者43000人次免费接收社区来院进修4534人次同时积极响应市属公立医院健康社区行活动在崇安区6个社区义诊47次服务群众近57000人次但是在取得成绩的同时也存在以下问题一是缺乏激励约束机制上转容易下转难二是协同机制不畅大医院对社区医院只有建议权无法制约或处理社区医院不符合规范的医疗行为三是未建立有效的利益分配机制医院或医生未获得相应利益影响了医联体的推行效果12紧密型阶段在总结经验的基础上自2014年起医院开始探索和推进紧密型医联体3121成立医联体理事会理事会是医联体的最高议事机构按照市区政府的统一要求统筹协调医联体总体发展规划学科建设人员培养等重大事项的决策理事长由核心医院院长区卫生局局长担任理事由医联体内各医疗机构负责人担任理事会定期召开会议讨论和解决医联体运行中出现问题理事会下设办公室设在核心医院内负责理事会日常工作122明确成员单位分工1核心医院负责牵头联合各成员单位构建分工协作机制承担医联体理事会及办公室筹建负责日常运行制定双向转诊重点专科对口扶持人员带教及培训检查检验绿色通道和远程会诊等工作细则承担疑难复杂危重疾病的诊疗开展具有较高技术含量的专科诊疗技术承担下一级医疗机构的业务指导负责医联体日常工作例会工作信息和数据的收集汇总等2二级医院承担一般疑难复杂疾病和常见病多发病以及某些专科疾病的诊疗负责对社区卫生服务机构进行业务指导等完成医联体理事会规定的相应工作3社区卫生服务机构承担常见病多发病的诊疗和慢性病管理开展部分常规诊疗和康复护理等治疗完成医联体理事会规定的相应工作123推行十大运行机制医联体内医疗机构均为独立法人单位其原有法律关系经济关系资产归属财政拨款渠道职工身份等保持不变以技术服务为纽带以医联体理事会为框架通过签订长期协作协议相互协作共同发展1建立重点专科对口扶持机制根据功能定位及成员单位业务4特点核心医院推行2对1专科帮扶即医院安排至少2个专科对口帮扶1个基层医院病区与基层医院专科病房统一管理通过派遣骨干人员任职等开展技术协作双向转诊人才培养等工作2建立业务指导机制根据学科指南或临床路径制定统一的诊疗和操作规范逐步实行单病种规范化治疗核心医院通过定期讲座查房等对成员单位医务人员进行培训建立和完善上级医院医务人员定期下基层医院进行技术指导或兼任学科带头人机制鼓励医联体内医疗机构开展科研协作联合申报科研项目核心医院二级医院安排固定的高年资主治医师及以上职称专家定期下社区卫生机构开展查房出诊带教会诊等医联体内二三级医院的专业技术人员在晋升高级专业技术资格前必须在医联体内社区卫生服务机构工作累计1年以上建立医联体内社区卫生服务机构医务人员到核心医院二级医院进修及培训机制3建立双向转诊绿色通道根据双向转诊临床标准结合专科会诊意见建立会转诊档案按照患者自愿分级诊治连续治疗安全便捷尽量减轻患者费用负担等原则制定医联体内各成员单位双向转诊制度制定合理方便畅通的双向转诊实施细则医联体内基层医院发现疑难危重病人向上转诊时优先在核心医院进行检诊和住院4探索建立紧密型医疗联合体核心医院选择两所条件较好的社区医疗中心江海社区卫生中心上马墩社区卫生中心安排科主任或副主任到社区卫生服务中心担任业务主任负责医疗业务工作5将社区作为医院的延伸点重病人转至医院治疗康复和轻病人转至社区治疗与核心医院开展紧密型医疗联合体的试点工作5建立医院公共卫生支持机制发挥各级医院对社区卫生机构慢性病防治健康教育计划生育妇幼保健康复技术指导支持等作用组织核心医院技术骨干开展社区适宜技术推广组建健康讲师团定期下社区进行健康教育6建立新型医保结算方式医联体内发生在基层医院及社区卫生服务中心的门诊工作量统一计入核心医院下转病人参保总费用由医保统一结算给核心医院核心医院根据实际情况按一定比例核算7建立区域医疗资源统筹机制统筹使用医疗卫生资源避免浪费在统一质控标准的前提下医联体内检查检验结果互认整合医联体内现有医疗设施统一组建6个中心即临床检验中心病理诊断中心影像诊断中心消毒供应中心基层药物配供中心全科医师实训评估中心等实现资源共享8建立连续健康管理和信息共享机制建立居民健康档案与医院电子病历信息系统对接实现居民健康管理的连续性医联体内各成员单位检查检验门诊预约挂号有效衔接方便居民就医9探索建立基层医疗机构药物统筹供应机制根据慢病患者康复治疗用药情况在基层医院设立药房方便下转病人配备相关药品保障药品使用的连续性基层医疗卫生机构门诊病人通过二三级医院设在社区卫生服务机构的信息终端开具常用非基药品10建立医联体考核评估机制医联体理事会对各成员单位进行6绩效考核包括双向转诊质量管理专科建设人才培训等设立专项基金重点对社区医院新增工作量进行奖励紧密型医联体推行以来明确了议事机制建立了内部运行机制区域病人就诊双向转诊更便捷但由于医联体各成员单位隶属于不同的管理机构有其相对固化的利益导向在具体推进中尚有许多困难需要克服2思考21医联体的托管形式宜采用紧密直管制医联体是促进优质医疗资源纵向流动盘活现有区域医疗资源的有效途径医联体根据主体关系一般可分为院办院管医院托管协议合作以公益为导向的松散式等4种方式院办院管为主体医院直接建立分院法人关系治理结构明确后三者内部成员单位一般均为独立法人根据紧密程度可分为一体型紧密型半紧密型松散型在医联体探索过程中应建立紧密型直管医联体同时建立合理的利益分配机制信息资源共享机制有效的激励考核机制等确保医联体稳妥推进就医联体推进而言当务之急是政府出台医保人事补偿等相关配套政策实现政府医院社会病人共赢22医联体的持续发展需要顶层设计从医联体推行实践来看更重要的是三级医院领导的重视应充分发挥公立医院公益作用通过分级诊疗合理分流病人但从实际情况来看政府顶层设计安排尚不详细市级医院社区卫生服务中心隶属于不同机构财政来源不同区政府有扔包袱想法区7卫生局在医联体中定位不明确社区卫生服务中心既想得到三级医院的技术支持又不愿放弃已有的财政支持三级医院内部存在争议医联体对三级医院发展的近期远期效益尚不明朗政府更多的是停留于签约文件重视等层面缺乏整体的系统的项层设计23医联体的顺利推进需要医保政策支持由于医联体尚处于试点阶段政府尚未出台相应医保政策社区病人上转容易但回到社区后社保部门规定的社区人均住院费用远远不能满足病人的康复需求社区卫生服务中心难以消化此类病人平均费用这是造成下转困难的主要原因政府规定在社区签约病人每年可报销6000余元但实际支付仅为13左右导致社区卫生服务中心不愿接待太多病人参考文献1许栋王国栋张明等公立医院与基层医疗卫生机构分工协作的现状及策略J中国医院管理201333410132王朝君医联体J中国卫生20131239403朱凡高卫益马捷等新医改背景下瑞金医院卢湾医疗联合体实践与思考J中国医院管理201333510124方鹏骞林振威陈诗亮等医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析以武汉市为例J中国医院201418714165郭天康医联体之甘肃模式的探讨J中国卫生质量管理2014212717386黄向东福州市第一医院探索医联体新路径J中国医院院长20141830307田璐天津某医院实施医联体建设的探索与思考J中华医院管理杂志201430172758张文燕医联体跃进J中国医院院长2014150519曾耀莹石应康应对构建医联体六挑战J中国医院院长201324414110余开焕马鹏任俊信息共享在综合医院托管社区卫生机构中的展望J中国卫生质量管理201421310610711吴韬周斌赵列宾等从患者就医行为认知看医联体J中华医院管理杂志2012287551552通信