驻马店市城镇居民基本医疗保险试行办法

驻马店市城镇居民基本医疗保险试行办法 第一章 总 则   第一条  为建立健全我市多层次城镇医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔2007〕68号）精神，结合我市实际，制定本办法。 第二条  建立城镇居民基本医疗保险的原则： (一)城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)坚持“低水平起步、广覆盖、保大病”，筹资与保障水平与我市经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应。 (二)居民医保以个人和家庭缴费为主，政府给予适当补助。 (三)居民医保基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余。 (四)居民参保坚持自愿原则，权利与义务相对应。 (五)居民医保与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展。 第三条  全市实行统一的居民医保政策。实行分级管理，逐步过渡到市级统筹。 第四条　市、县（区）有关部门和单位在居民医保工作中的职责： (一)劳动保障行政部门是居民医保工作的行政主管部门，负责居民医保的组织实施和监督管理。 (二)财政部门负责将本级财政居民医保补助资金列入年度预算，并及时申请上级财政补助资金，做好居民医保基金使用的监督和管理。 (三)卫生部门负责医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务保障。 (四)教育部门负责宣传动员和组织在校学生参加居民医保。 (五)公安部门负责参保人员的户籍认定，并提供相关的基础数据。 (六)民政部门负责城市低保人员的身份认定和参保工作。 (七)残联负责重度残疾人员的身份认定和参保工作。 (八)医疗保险经办机构负责参保居民的资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付、居民医保证(卡)制作等相关工作。 (九)街道办事处、乡(镇)和劳动保障工作机构，具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和居民医保证(卡)发放等工作。 各社区卫生服务机构应免费向本辖区居民提供健康教育、预防保健、建立健康档案以及慢性病社区管理等公共卫生服务。 第二章 参保范围和对象   第五条  居民医保参保范围和对象： （一）具有本市、县（区）城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。包括全日制在校大中专生（以下简称大中专生）、中小学阶段在校学生（含职业高中、技校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民。 (二)转为本市城镇户籍的被征地农民，可自愿参加居民医保。 (三)异地户籍（含农村户籍）在本市、县（区）就读的在校学生可按学籍自愿参加居民医保。 参加城镇居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。   第三章　参保人员的权利和义务   　　 第六条　居民医保参保人员享有以下权利： 　　（一）享受本办法规定的居民医保待遇。 　　（二）享受居民医保定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育等卫生服务。 　　（三）享有居民医保的知情权、建议权和监督权等权利。 　　 第七条　居民医保参保人员承担以下义务： 　　（一）及时、足额缴纳参保费用。 　　（二）遵守居民医保有关规定和定点医疗机构有关规章制度，按照规定结算个人负担的医疗费用。 （三）不得借用或转借居民医保证（卡）。 第四章 基金筹集   第八条  居民基本医疗保险的筹资标准： (一)大中专生、中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民筹资数额为每人每年90元。其中个人缴纳10元，财政补助80元（其中中央财政补助40元，省级财政补助20元，地方财政补助20元）。 (二)18周岁以上城镇居民筹资数额为每人每年150元。其中个人缴纳70元，财政补助80元（其中中央财政补助40元，省级财政补助20元，地方财政补助20元）。 (三)属于低保对象或重度残疾的学生和儿童筹资数额为每人每年90元。财政补助90元（其中中央财政补助45元，省级财政补助20元，地方财政补助25元）。 (四)18周岁以上低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人筹资数额每人每年150元。其中个人缴纳10元，财政补助140元（其中中央财政补助70元，省级财政补助20元，地方财政补助50元）。 第九条  建立大额医疗保险基金，主要用于解决超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。居民参加基本医疗保险，可同时参加大额医疗保险。 大额医疗保险的筹资标准： (一)大中专生、中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民（包括低保对象或重度残疾的学生和儿童）筹资数额为每人每年10元。 (二)18周岁以上城镇居民（包括18周岁以上低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人）筹资数额为每人每年30元。 第十条  居民医保财政补助标准：中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（区）两级地方财政补助20元。市属大中专生、中小学阶段在校学生的地方补助资金由市财政全额承担；驿城区、高新区参保居民的地方补助资金由市财政和区财政按5：5的比例分别承担；县参保居民的地方补助资金由县财政承担。 有条件的用人单位可以对职工家属参保个人缴费部分给予全额补贴或部分补贴。个人缴费和单位补贴资金享受国家税收优惠政策。   第五章 参保程序和缴费办法   第十一条  居民参保和缴费办法： （一）大中专生、中小学阶段的学生和少年儿童以学校为单位，由学校统一组织到医疗保险经办机构办理参保、缴费。 （二）属于低保人员及低收入家庭60周岁以上的老年人，由民政部门负责办理参保、缴费。 （三）重度残疾人员由残联负责办理参保、缴费。 （四）其他城镇居民以家庭为单位，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构办理参保、缴费。已参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。 对按时足额缴纳居民医保费的参保人员，医疗保险经办机构统一制作居民医保证(卡)，由学校、民政、残联、社区、街道办事处和乡镇劳动保障工作机构负责发放。 第十二条  经审核符合参保条件的城镇居民，应持经办机构出具的《城镇居民基本医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点或经办机构缴纳城镇居民基本医疗保险费（个人部分），大中专生、中小学阶段的学生和少年儿童医疗保险费由所在学校代收后到指定银行网点或经办机构缴纳。 第十三条　居民医保费（个人部分）按年度一次性缴纳。 居民医疗保险费实行按年预缴制。每年9月 1日至10月31日为城镇居民缴纳下一年度医疗保险费的缴费期。按时足额缴纳医疗保险费的参保居民，次年1月1日至12月31日享受居民基本医保待遇。 今年参保居民应在规定时间内一次性缴纳2008年7月1日至2009年12月31日的医保费用，在此期间享受医保待遇。 各统筹区医疗保险经办机构每年11月底前根据居民参保缴费情况、编制征缴计划，向同级劳动保障行政部门和财政部门报送居民医保参保人员有关材料。各级劳动保障行政部门和财政部门按规定审核后，财政部门据此编制同级财政补助资金预算。财政部门和劳动保障行政部门向上级财政部门、劳动保障行政部门申请上级补助资金。 第十四条  参保居民入学、升学、转学、户籍迁出（入）、死亡等情况，学校、民政、残联、社区、街道或乡（镇）劳动保障工作等机构应及时向统筹区医疗保险经办机构办理相关注销或变动手续，所缴费用不退回。 第六章　医疗保险待遇   第十五条  参保居民缴纳的基本医保费和政府补助资金共同构成居民基本医疗保险基金(以下简称医保基金)。 医保基金由统筹基金和门诊帐户两部分组成。统筹基金主要用于支付参保居民住院和规定门诊病种所发生的医疗费用；门诊帐户每人每年20元，用于支付参保居民的门诊医疗费用。 　　第十六条　参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付；起付标准以上至最高支付限额以下符合规定的费用，由医保基金按比例支付。 居民住院医疗费用医保基金起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）200元；二级定点医疗机构400元；三级定点医疗机构600元；异地转诊（市外）700元。在一个医保结算年度内二次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。 　　参保居民在不同级别的定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的部分，居民医保基金按以下比例支付： 　　（一）在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）住院，医保基金支付70%； （二）在二级定点医疗机构住院，医保基金支付60%； （三）在三级定点医疗机构住院，医保基金支付50%； 经批准外转（市外）就医发生的住院医疗费用，医保基金支付40%。 一个自然年度内参保居民享受住院医疗待遇最高支付限额暂定为6万元，其中基本医疗保险2.4万元，大额医疗保险3.6万元。 第十七条  参保居民连续缴费每满5年，居民医保基金支付住院和门诊病种医疗费用的比例提高2%，以此类推，最高不超过10%。 第十八条  参保居民经鉴定符合条件的门诊病种，其符合规定的医疗费用，居民基本医保基金支付50%。一个自然年度内居民基本医保基金支付门诊病种和住院费用合计金额，超过年度基本医保最高支付限额符合规定部分，由大额医疗保险按规定比例支付。 居民门诊病种管理办法和大额医疗保险管理办法由劳动保障行政部门另行规定。 第十九条　除急诊外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。　　第二十条 急诊是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，