浅谈医院病历档案的管理.docx

1浅谈医院病历档案的管理刘平平广东省肇庆市中医院摘要随着医学科学技术医院病历档案管理得到各方面的重视以成为医院和医学发展不可缺少的组成部分病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务如何做好病案管理工作利用其资源更广泛地为医院管理医疗教学科研患者医保公检法及社会服务是当前主要趋势关键词医院病案管理一医院病历档案的管理方法制度化管理建立和完善病历档案管理制度使病历档案的管理走向法制化规范化轨道是做好病历档案工作的必要条件我中医院成立病案室已多年集中统一管理和保管病历档案监督检查和指导病历档案工作加强对病历档案的领导建立健全病历档案管理各项规章制度从而使病历档案工作有了可靠的体制保障此外要把好病历档案的形成和归档关确保病历档案的完整准确和系统病历档案是由医疗文件材料转化而来的为了确保病历档案的完整准确精练和系统必须在病历档案材料形成过程中把好质量关这也是搞好病历档案的前提要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理做到病历书写内容完整准确文字简练明了记录及时手续齐全书写整洁同时当一个病人诊疗结束并取得相应2的结果后应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来规范化管理保管病历档案的最终目的就是为了提供利用但为了更好更及时准确地提供利用一是必须对病历档案进行科学系统的整理二是要编制科学合理的检索工具体系充分揭示病历档案的内容三是通过借阅编研计算机检索等多种方式提供优质服务只有具备齐全完整并实现了规范化整理的档案才能做到收集齐全分类准确整理科学归档完整利用方便才能给信息的开发提供有利条件技术化管理现代信息技术下利用计算机技术管理档案已成为大势所趋现在我中医院已使用计算机检索技术使查找病案的速度和准确性大大提高但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上否则即使有计算机技术也会陷入大量信息的漩涡而无所适从病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作二医院病历档案的组成门诊病历档案医院门诊是病人的首诊也是形成病历档案最多的地方门诊病历档案包括患者的病历本门诊化验单光检查报告单超报告心电图报告等记录以及医生诊断的结论各种治疗处方同时包括门诊中西处方的存根住院病历档案严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗在此治疗过程中就形成了大量的病历档案它包括门诊医生开出3的住院证及其初诊的结论住院部医生观察的各种记录化验报告单光片心电图脑电图超等检查记录材料及其诊断结论等护理人员对病人的观察治疗护理所做各项记录需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论手术方案手术同意书麻醉记录单术中意外情况的处理方案等文字材料医疗事故档案在治疗中有时产生医疗事故和意外事故必须有档案的记载以便查考医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案医治过程中形成的所有记录以及事故发生后事故鉴定委员会的鉴定结论伤残等级评定证书有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录死亡档案经过医院多方抢救无效而逝去的病人必须建立死亡档案死亡档案包括抢救病人的全部记录以及写有死亡时间地点等内容的通知单三医院病历档案归档过程的管理病案归档的资料内容包括五大部分病案首页医疗病程记录医技检查报告护理病程记录及其他需要归档保存的资料病案归档过程包括两个环节第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查主要包括几方面内容一是首页信息资料要求准确不遗漏各项内容填写要完整规范主要诊断抢救记录手术麻醉记录长短期医嘱护理记录等记录准确无误要与病程相符二是病程记录要严格按照新的病历书写基本规范要求书写并使用规范性书面语言医疗4信息资料记录要准确清晰完整以免埋下医疗纠纷的隐患三是护理记录也要纳入质控管理范围明确护理记录也是法律文书证据的一部分如护理体温单医嘱单护理病程记录单抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确详细清晰并同时与医生记录的相关内容吻合不矛盾四是医技检查报告的姓名病案号等要防止差错和遗漏并且要求粘贴规范五是各种特殊检查的知情同意书手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名这点非常重要签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利