临床本科毕业论文.doc

毕业论文本科中文标题优化抗菌治疗英文标题学生姓名指导老师系别临床医疗系专业临床医学年级毕业时间优化抗菌治疗摘要优化抗菌治疗既能有效的治疗感染性疾病又能延缓耐药性的发生抗菌药的滥用易导致细菌耐药使医院难治性感染增多导致皮肤黏膜和重要器官的损伤免疫系统的抑制增加二重感染机会等要按原则选用抗菌药避免滥用因此做到抗菌药的合理使用尽量减少毒副作用防止产生耐药性和二重感染具有重要的现实意义一合理选用抗菌药物所选药物的抗菌谱应对感染的微生物有效最好是首选溶血性链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌肺炎球菌致肺炎草绿色链球菌致感染性心内膜炎它们对青霉素仍敏感所以宜首选青霉素大环内酯类可用于对青霉素过敏者但不宜用于严重感染红霉素对菌无效但对支原体肺炎有效链球菌感染不宜用庆大霉素因氨基糖苷类属静止期杀菌药只对需氧杆菌作用较好如大肠杆菌变形杆菌属克雷伯菌属志贺菌属等其特点是对厌氧菌无效对链球菌肺炎球菌作用较差哌拉西林对铜绿假单胞菌有效适用于敏感菌所致的全身感染对青霉素耐药时应首选苯唑西林院外呼吸道感染应选氨卞西林为宜但氨卞西林对铜绿假单胞菌无效头孢曲松头孢派酮等第三代头孢菌素类抗菌活性强尤其是对肾脏基本无毒对铜绿假单胞菌有较强的抗菌作用但对金葡菌的作用不及第一代头孢菌素类氯霉素是控制伤寒副伤寒的首选药物对流感杆菌引起的脑膜炎有效万古霉素是治疗抗菌药相关性伪膜性肠炎的首选药也是治疗耐甲氧西林金葡菌感染的首选药物亚胺培南或头孢曲松是治疗医院获得性肺炎的首选方案第四代氟喹诺酮类莫西沙星对慢性支气管炎急性发作及慢性阻塞性肺病合并肺炎的细菌感染有独特的疗效注意药物在体内的作用过程透过血脑屏障好的药物可用中枢感染治疗各种脑膜炎时可选易进入脑脊液的抗菌药如头孢噻肟氯霉素氨卞西林磺胺等氨基糖苷类大环内酯类都不易透过血脑屏障不宜用于中枢感染大环内酯类在胆汁中浓度高于血清浓度对胆道感染有效胆道中氯霉素的浓度虽高但胆汁中的氯霉素因呈结合形式而失去杀菌能力不宜用作治疗胆道感染头孢菌素类氨基糖苷类在尿中浓度甚高对于尿路感染有效肾功能不全者则不宜选用多粘菌素氨基糖苷类万古霉素一二代头孢菌素类两性霉素等对肾脏有损害的药物对肝功能不全病人不宜选用四环素类红霉素类氯霉素等新生儿肝功能发育不全对氯霉素缺乏解毒能力它又可以抑制骨髓的造血功能故列为禁用避免不合理的给药方法氨基糖苷类若进入血液过快由于神经肌肉阻滞而导致呼吸抑制可产生严重的副作用因此这类药物不可直接静注以免产生不良后果庆大霉素严禁从莫菲管给药不加稀释从莫菲管给药相当于直接静注已有致死的病例我国城镇医院使用庆大霉素作穴位封闭很常见乡镇医院治疗普通感冒气管炎胃肠炎等就用庆大霉素卡那霉素链霉素等耳毒性药物资料显示药源性耳聋患者占后天聋人的是致聋的首位因素应禁止岁以下儿童使用四环素类易与钙镁铁等金属阳离子结合在消化道中形成难以吸收的螯合物且易形成黄斑牙齿和影响骨骼发育因而岁以下的儿童及孕妇禁用尽量避免引起病原菌的耐药性细菌耐药有些是由细菌固有属性决定的如粪链球菌对磺胺有耐药性是因它们不合成叶酸大肠杆菌对青霉素有耐药性是由于大肠杆菌体表面有一层脂蛋白对菌体起保护作用型金葡菌对青霉素的耐药性缘于该细菌外层无细胞壁而青霉素的作用机理在于阻止细菌细胞壁的合成而有些属于获得性耐药是滥用抗菌药引起的在药物与细菌的长期接触过程中敏感菌渐渐被杀死清除取而代之的是具有耐药性的细菌还要避免频繁的更换或中断抗菌药物治疗无效时可考虑更换抗菌药皮肤黏膜等局部应用应尽量避免以防引起过敏反应和导致耐药均株的产生有些感染性疾病的症状和体征消失后体内微生物可能并未消除最好能做微生物学检测无条件时应继续治疗天以防复发二防止抗菌药物的不合理应用确定是否需要用抗菌药物治疗病毒感染时选用抗菌药是没有必要的如咽峡炎咽痛及上呼吸道感染大部分为病毒所引起急性水样腹泻是由病毒引起这些病毒对抗菌药不敏感应使用抗病毒药物治疗在未明确诊断病因前可先进行经验治疗如皮肤疮痈等多为葡萄球菌感染岁以上患儿的中耳炎扁桃体炎多为链球菌或肺炎双球菌感染岁以下者还可由流感杆菌致病泌尿道感染多为变形杆菌和大肠杆菌引起外科感染中如分泌物呈兰绿色应考虑铜绿假单胞菌感染对病情严重细菌感染可能性大者可针对性选用抗菌药控制感染待有关细菌学检查结果出来后再调整抗菌药用药前尽可能做到细菌培养和常规药敏实验病情严重时如败血症化脓性脑膜炎细菌性心内膜炎等致病菌产生耐药性者病情反复发作或转为慢性感染者如痢疾和肾盂肾炎等以上情况最好做细菌培养和药敏实验药敏结果是选择抗菌药的指南针要遏止抗菌药的滥用就必须重视细菌培养和药敏实验对临床择药的指导意义在使用抗菌药时应尽量用敏感药物和窄谱抗菌药要消除越新越贵的抗菌药疗效越好的观念发生肠道菌群失调后应立即停用原用抗菌药改用万古霉素或甲硝唑并使用双杆菌及嗜酸性乳杆菌等以培植正常肠道细菌严格控制预防用药在外科领域中预防性应用抗菌药主要指征为风湿病或先天性心脏病手术前后结肠手术前后拔牙或感染病灶手术切除前后等清洁无菌手术尽可能不预防用药若手术时间较长或术中发现感染因素存在时可术中给药术后加用次即可最好用杀菌剂目前认为手术前给药效果最好用药时间过早手术时往往组织中抗菌药物已消除达不到预防术后感染的作用对于非感染性休克新生儿黄疸昏迷心衰外科无菌手术的预防用药因很难收到预期效果又易造成耐药菌株致病不提倡使用预防性使用抗菌药物应严格掌握适应症预防用药绝对不能代替无菌操作原则反对预防用药时间过长用药种类过多治疗剂量过大疗程过长或不足联用率过高及盲目选择贵新抗菌药物注意溶媒的选择具抑菌性质的药物常要求在体液中保持一定的浓度以维持其作用繁殖期杀菌性药物则要求快速进入体内在短时间内形成高血药浓度以发挥杀菌作用青霉素的最佳溶媒是氯化钠注射液值为由于抗菌药的后效应青霉素日给药次也有效在给药总量相等时日给药次可减少给药次数减少不良反应的发生机会和降低医疗费用抗生素的后效应对临床抗感染治疗有重要指导意义反映了抗生素在消除后仍可使细菌受到一定时间的抑制可减少给药次数降低不良反应减少细菌耐药性的泛滥输注氨卞西林等抗生素时最适宜的溶媒是氯化钠注射液最适宜的液体量是并于短时间内输注完毕注意患者的病理生理情况肾功能不全的病人尽量不选用氨基糖苷类多粘菌素万古霉素一二代头孢菌素必须选用时要调整给药方案如庆大霉素用于肾功能严重不全的病人时半衰期可长达正常肾功能病人约为故必须延长给药间隔以避免蓄积中毒青霉素类头孢菌素类及喹诺酮类均有不同程度的肾损害对免疫功能低下者选择抗菌药物要遵循应用杀菌剂足量和静脉给药等原则抗菌药物致伪膜性肠炎正常人肠道内存在大量的大肠杆菌它们在肠道内完成消化食物的重要任务和保护肠黏膜的重要作用当滥用抗菌药时除杀死致病菌菌外也杀死了大量的正常大肠杆菌破坏正常细菌的分布导致难辨梭状杆菌乘机滋生并产生大量毒素发生二重感染引起严重的伪膜性肠炎出现腹泻和发热此时如继续使用原抗菌药严重时则可导致死亡防止抗菌药物致真菌感染滥用和频繁换用抗菌药可使机体生态平衡失调致真菌过度生长如糖尿病恶性肿瘤等机体免疫功能低下者长期应用广谱抗菌药易引起真菌感染出现鹅口疮痰培养白色念珠菌生长时应即停用亚胺培南西司他丁由于具有超广谱的抗菌活性可使真菌成为优势菌极易引起深部真菌感染一般其疗程在应注意监测二重感染的发生停药后及时用抗真菌药并补充微生物制剂广谱抗真菌药物可减少肠内敏感细菌的数量导致正常栖生的真菌和耐药菌增多停药后虽然敏感菌又重新定植但因需氧肠杆菌的生长快于代谢缓慢的厌氧菌这种不平衡易导致菌群失调建议停用氨基糖苷类抗菌药物之前先停用抗厌氧杆菌药物有利于厌氧菌的生长避免菌群失调三掌握好抗菌药物的联合应用无明确指征不宜采用多种抗菌药联合应用伤寒或副伤寒单独选用氯霉素肺炎双球菌感染单用青霉素等都会收到较好的疗效只有少数情况下单用一种抗菌药效果不佳时可以联合使用如感染性心内膜炎结核病肠穿孔致腹膜炎铜绿假单胞菌感染败血症等氨卞西林和氯霉素合用治疗细菌性脑膜炎较单用氨卞西林疗效高倍青霉素与链霉素联用除用于治疗草绿色链球菌感染引起的心内膜炎外一般不联用因为两者过敏时抢救方法不同难以判断是由哪一种药物引起联合用药应用原则联合用药时要符合用药适应症选用具有协同作用的药物一般二联即可对细菌感染而言青霉素类或头孢菌素类之一与氨基糖苷类的联合最为普遍该联合具有明显的协同抗菌作用可提高疗效青霉素可合用氨基糖苷类但两者有配伍禁忌应分瓶静滴避免不合理的配伍防止配伍禁忌青霉素头孢菌素和林可霉素不宜联用一般认为繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用可产生拮抗作用林可霉素与红霉素联用亦产生拮抗内酰胺类抗菌药与大环内酯类抗菌药联用属于典型的配伍禁忌除了药理禁忌外还应注意理化禁忌如环丙沙星注射液与氨卞西林混合会出现结晶环丙沙星注射液与头孢派同混合出现浑浊现象避免不适当地联合用药同类药物的联合应用除抗菌作用相加外毒性也是相加的如氨基糖苷类中同类药物联合应用常导致耳肾和神经肌肉阻滞毒性增加不同类的联合应用也可导致毒性增强如氨基糖苷类和强效利尿药联合应用可导致耳毒性增强妥布霉素并用呋塞米时可发生耳鸣及耳聋庆大霉素并用妥布霉素可发生少尿及医源性肾衰庆大霉素和氯霉素合用后因增毒致呼吸衰竭可致死总之要严格掌握抗菌药的适应症应首选敏感窄谱及价廉的抗菌药耐药率各地不尽相同最好结合细菌培养和药敏实验来选择同时预防多种细菌感染实际上是一种滥用注意选择药物的合理性和掌握药物的撤换原则避免耐药菌的出现和肠道菌群失调适当保留和限制某些抗菌药如万古霉素和美罗培南作为二线用药使抗菌药得以合理应用在抗菌治疗中真正做到优化抗菌治疗的这一目标最后最理想的抗生素应具有对致病病原微生物有高度选择毒性而对宿主无毒或毒性极低或能与其他抗病原微生物药联合应用时增强疗效杀灭病原体细菌对其不宜产生耐药性具有优良的药动学特点最好为速效强效及长效药物性状稳定不宜被酸碱光热及酶等破坏使用方便价格低廉展望在临床工作中作为一名医务工作者应该很好的使用抗菌素严把适应症尽量避免二重感染和毒副作用的产生用药前应给认真考虑不要盲目的去用药更不能要有有什么药去用什么药的理念其实作为一名医务工作者在选药时稍不注意就会给治疗带来很大的困难同时也会给病人带来许多痛苦和麻烦在临床工作中作为一名医务工作者应给以一切为了病人为了病人的一切为服务理念使我们的医疗水平更上一个台阶在医患关系紧张的今天让我们医患共同携手共创明天医患和谐参考文献李端殷明任雪明等药理学全国医学高等医学院学校教材供药学类专业使用第六版人民卫生出版社第六篇抗病原微生物药物药理杨宝峰苏定冯王玲等药理学全国医学高等学校教材第六版人民卫生出版社王怀良陈凤荣张智敏等临床药理学全国医学高等医学院学校教材供临床药学专业使用第六版人民卫生出版社邹和建陈退孙耕耘等内科学基础全国医学高等医学院学校教材供临床药学专业使用第六版人民卫生出版社金有豫包元定孙颂三等药理学全国高等医学院院校教材第五版人民卫生出版社张丹参于肯明王建刚等药理学全国医学高等专科学校教材第五版人民卫生出版社叶任高陆再英谢毅等内科学普通高等教育十五国家级规划教材第六版人民卫生出版社袁传伟李路胡昌勤合理应用抗生素的临床分析第卷第期中华中西医杂志