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阑尾炎的治疗分析论文摘要目的阑尾炎是外科常见病是最多见的急腹症之一方法通过诊断鉴别诊断及临床表现采取治疗方法注意手术应注意的问题及其术后护理合理治疗疗效满意一资料与方法病因急性阑尾炎阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因造成阑尾管腔阻塞的常见原因有淋巴组织明显增生最常见约占多见于青年人粪石约占异物炎性狭窄食物残渣蛔虫肿瘤等较少见阑尾的解剖结构异常如管腔细长开口狭小系膜短致阑尾卷曲细菌入侵阑尾管腔阻塞后内容物排出受阻腔内致病菌繁殖并分泌内毒素和外毒素上皮的完整性受损细菌侵入壁内并沿粘膜下层扩散引起和加重感染感染的致病菌多为肠道内的格兰阴性杆菌和厌氧菌其他胃肠道疾病如急性肠炎直接蔓延至阑尾饮食因素如经常进食高脂肪高糖和缺乏纤维的食物者可因肠蠕动减弱菌群改变粪便粘稠而易形成粪石慢性阑尾炎大多数由急性阑尾炎转变而来少部分开始即呈慢性过程部分可因阑尾腔内粪石虫卵等异物或阑尾扭曲粘连淋巴滤泡过度增生等导致阑尾管腔变窄而发生慢性炎症变化临床表现急性阑尾炎常见症状和体征常见症状转移性右下腹痛疼痛多开始于上腹部或脐周位置不固定数小时小时后转移并固定于右下腹约的急性阑尾炎病人具有此典型症状少部分病例病初即表现为右下腹痛腹痛特点可因阑尾位置及不同病理类型而又差异单纯性阑尾炎仅表现轻度隐痛化脓性阑尾炎者呈阵发性胀痛和剧痛坏疽性阑尾炎者则表现为持续性剧烈腹痛穿孔性阑尾炎病人可因阑尾腔内压力骤降而出现腹痛暂时缓解的现象但并发腹膜炎后腹痛又呈持续加剧盲肠后位阑尾炎者腹痛在右侧腰部盆位阑尾炎者的腹痛位于耻骨上区肝下区阑尾炎者表现为右上腹痛极少数内脏反位者呈左下腹痛胃肠道反应阑尾炎早期病人可出现厌食恶心和呕吐部分病人还可以发生腹泻或便秘如盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱引起排便次数增多里急后重和尿痛弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻表现为腹胀排便排气减少等症状全身表现多数病人早期仅有乏力低热炎症加重可出现全身中毒症状如寒战高热脉速发燥不安或反应迟钝等阑尾穿孔引起腹膜炎时可有心肺肾等器官功能不全的表现若发生化脓性门静脉炎还可引起轻度黄疸体征右下腹压痛是急性阑尾炎的重要体征压痛点通常位于麦氏点亦可随阑尾位置变异而改变但始终表现为一个固定位置的压痛有些病人在发病早期腹痛尚未转移至右下腹时即可能出现右下腹固定压痛压痛的程度与炎症程度相关若阑尾炎症扩散压痛范围亦随之扩大但压痛点仍以阑尾所在部位最明显腹膜刺激征包括腹肌紧张压痛反跳痛肠鸣音减弱或消失等这是由于壁腹膜受炎症刺激的一种防御性反应这提示阑尾炎症加重有炎性渗出化脓坏疽或穿孔等但在特殊年龄阶段体质及阑尾位置有变化的病人腹膜刺激征可不明显如小儿老人孕妇肥胖虚弱者或盲肠后位阑尾炎等右下腹包块部分阑尾炎形成阑尾包块和或脓肿的病人在其右下腹可扪及位置固定边界不清的压痛性包块辅助检查例患者均做超血常规检查超提示阑尾有不同程度的增粗例阑尾周围液性暗区线胸片示心肺功能正常血常规提示炎细胞不同程度的增高临床鉴别与内科疾病的鉴别右下肺炎和胸膜炎右下肺和胸腔的炎性病变可反射性引起右下腹痛有进可误诊为急性阑尾炎但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等腹部体征不明显右下腹压痛多不存在胸部线可明确诊断急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童常继发于上呼吸道感染之后由于小肠系膜淋巴结广泛肿大回肠未端尤为明显临床上可表现为右下腹痛及压痛类似急性阑尾炎但本病伴有高烧腹痛压痛较为广泛有时尚可触到肿大的淋巴结局限性回肠炎病变主要发生在回肠末端为一种非特异性炎症岁的青年人较多见本病急性期时病变处的肠管充血水肿并有渗出刺激右下腹壁层腹膜出现腹痛及压痛类似急性阑尾炎位置局限于回肠无转移性腹痛的特点腹部体征也较广泛有时可触到肿大之肠管另外病人可伴有腹泻大便检查有明显的异常成分与妇产科急腹症的鉴别右侧输卵管妊娠右侧宫外孕破裂后腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜可出现急性阑尾炎的临床特点但宫外孕常有停经及早孕史而且发病前可有阴道出血病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感同时有内出血及出血性休克现象妇科检查可见阴道内有血液子宫稍大伴触痛右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征卵巢囊肿扭转右侧卵巢囊肿蒂扭转后囊肿循环障碍坏死血性渗出引起右腹部的炎症与阑尾炎相似但本病常有盆腔包块史且发病突然为阵发性绞痛可伴轻度休克症状妇科检查时能触到囊性包块并有触痛腹部超证实右下腹有囊性包块存在卵巢滤泡破裂多发生于未婚女青年常在月经后两周发病因腹腔内出血引起右下腹痛本病右下腹局部体征较轻诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出急性附件炎右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征但输卵管炎多发生于已婚妇女有白带过多史发病多在月经来潮之前虽有右下腹痛但无典型的转移性而且腹部压痛部位较低几乎靠近耻骨处妇科检查可见阴道有脓性分泌物子宫两侧触痛明显右侧附件有触痛性肿物与外科急腹症的鉴别溃疡病急性穿孔溃疡病发生穿孔后部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝引起右下腹急性炎症可误为急性阑尾炎但本病多有慢性溃疡病史发病前多有暴饮暴食的诱因发病突然且腹痛剧烈查体时见腹壁呈板状腹膜刺激征以剑突下最明显腹部透视膈下可见游离气体诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体急性胆囊炎胆石症急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别前者常有胆绞痛发作史伴右肩和背部放散痛而后者为转移性腹痛的特点检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性甚至可触到肿大的胆囊急诊腹部超检查可显示胆囊肿大和结石声影急性美克尔憩室炎美克尔憩室为一先天性畸形主要位于回肠的末端其部位与阑尾很接近憩室发生急性炎症时临床症状极似急性阑尾炎术前很难鉴别因此当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时应仔细检查末段回肠至米以免遗漏发炎的憩室右侧输尿管结石输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛有时可与阑尾炎混淆但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛难以忍受疼痛沿输尿管向外阴部大腿内侧放散腹部检查右下腹压痛和肌紧张均不太明显腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石而尿常规有大量红细胞并发症急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿是阑尾炎未经及时治疗的后果在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见也可在腹腔其他部位形成脓肿常见部位有盆腔卞或肠间隙等处临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状压痛性包块和全身感染中毒症状等超和扫描可协助定位一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流由于炎症粘连较重切开引流时应小心防止副损伤尤其注意肠管损伤中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果可选择应用阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高因此应在治愈后个月左右择期手术切除阑尾比急诊手术效果好内外瘩形成阑尾周围脓肿如未及时引流少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胧阴道或腹壁穿破形成各种内瘩或外屡此时脓液可经屡管排出线钡剂检查或者经外屡置管造影可协助了解屡管走行有助于选择相应的治疗方法化脓性门静脉炎急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉导致化脓性门静脉炎症临床表现为寒战高热肝肿大剑突下压痛轻度黄疽等虽属少见如病情加重会产生感染性休克和脓毒症治疗延误可发展为细菌性肝脓肿行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效阑尾切除术后并发症出血阑尾系膜的结扎线松脱引起系膜血管出血表现为腹痛腹胀和失血性休克等症状关键在于预防阑尾系膜结扎确切系膜肥厚者应分束结扎结扎线距切断的系膜缘要有一定距离系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱一旦发生出血表现应立即输血补液紧急再次手术止血切口感染是最常见的术后并发症在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见近年来由于外科技术的提高和有效抗生素的应用此并发症已较少见术中加强切口保护切口冲洗彻底止血消灭死腔等措施可预防切口感染切口感染的临床表现包括术后日体温升高切口胀痛或跳痛局部红肿压痛等处理原则可先行试穿抽出脓液或于波动处拆除缝线排出脓液放置引流定期换药短期可治愈粘连性肠梗阻也是阑尾切除术后的较常见并发症与局部炎症重手术损伤切口异物术后卧床等多种原因有关一旦诊断为急性阑尾炎应早期手术术后早期离床活动可适当预防此并发症粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗阑尾残株炎阑尾残端保留过长超过时或者粪石残留术后残株可炎症复发仍表现为阑尾炎的症状也偶见术中未能切除病变阑尾而将其遗留术后炎症复发应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断症状较重时应再次手术切除阑尾残株粪屡很少见产生术后粪痰的原因有多种阑尾残端单纯结扎其结扎线脱落盲肠原为结核癌症等盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤粪屡发生时如已局限化不至发生弥漫性腹膜炎类似阑尾周围脓肿的临床表现如为非结核或肿瘤病变等一般经非手术治疗粪屡可闭合自愈二讨论手术适应证阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎多数急性单纯性阑尾炎复发性阑尾炎阑尾脓肿化脓和坏疽性阑尾炎手术方法及注意事项手术方法阑尾切除术注意事项有高血压的患者应控制在正常范围内糖尿病的患者血糖应控制在以下妇女月经期禁做手术阑尾炎手术后因为肠道手术后胃肠活动暂时停止进入胃肠内的食水不能下行积于胃内引起腹胀所以手术后禁饮禁食要等到胃肠活动恢复后才能进食胃肠活动恢复的标志是能听到腹内肠鸣声或肛门排气术后肠管活动减弱手术创伤处容易粘连所以要鼓励病人术后多活动一方面预防肠粘连另一方面也可以促进胃肠功能的恢复治疗手术治疗原则上一经发现需尽快手术治疗保守治疗急性单纯性阑尾炎阑尾脓肿妊娠早期和后期急性阑尾炎高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎三结果例患者手术治疗术后抗炎治疗例治愈例合并感染例肠瘘例保守抗炎治疗例治愈例合并感染例转变为慢性炎症