医疗保险说明

淄博市基本医疗保险示意图 单位缴费 FRR、放| 住院个人自付部分 参 及一 多保登记 便要基金 | 封 个人级费 统基基金 -| 住放医疗焕 现 门诊慢性疾病 线 参保单位;淄博市行政区域内的城镇所有用人单位, 包括各类所有制企业、 机关、事业单位、 社会团体和民办非企业单位(以下简称用人单位) 及其职工和退休人员, 均应参加基本医疗保险。 参保登记: 参加基本医疗保险的用人单位，应按规定向县医保机构申请办理基本医疗保险登 记手续，并缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 单位缴费，国家机关、事业单位、企业以职工工资总额为基数〈即医疗保险缴费基数)，按 7%缴纳-。 个人缴费，在职职工个人按本人上年度工资收入《即医疗保险缴费基数)的 2%缴纳医疗保 险费，退体人员个人不缴费. 保险基金，基本医疗保险基金按国家有关规定征缴，包括个人医疗账户和统筹基金两部分。 个人账户:职工个缴纳的全部基本医疗保险费及用人单位缴纳的基本医疗保险费的 部分，划入个人账户- 具体为职工以本人缴费工资《即医疗保险缴费基数) 为基数，分年龄段按 不同的比例划入个人账户《详细情况件表，东苹集团医疗保险卡每月划费明细表)。即: 1、不满45 周岁的按 2.7%划入: 2、45 周岁及其以上的按33%划入; 3、退休人员以本人基本养老金为基数，按 4.6%划入。 个人账户的本金和利息为本人所有, 只用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中的个 人自负部分，可以接转使用和继承。 统筹基金，用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后的其余部分为统筹基金，用 于支付参保人员的住院医疗费及某些慢性病种的门诊医疗费用。 门诊医疗费用支付 参保人员的门诊医疗费用从个人账户中支付《医疗保险IC 卡)。 住院手续，参保人在医疗保险联网定点医院(经医疗保险事业处确认县医院、中医院、 妇幼保健院都为联网定点医院) 住院，持以下资料: (1) 身份证复印件一张，(2) 本人医疗保险 1TC 卡〔划卡录入基本信息)，(3) 医疗保险双处方本,直接到所住医院的住院处办理联网审批登记 手续，不需再到医保处办理。此次住院登记被联网确认后，住院处为其打印出《光博市基本医疗 保险住院登记告知单》 参保人持此单回所在单位加盖公章，于出院前交住院处， 个体参保人员 在此表签字并按手印。若患急症，可先住院，但须在住院 2 日内补办手续，超期者不予办理。 参保人到未联网医院〔醒台县各乡镇医院) 住院治病，要预先到桓台县医疗保险事业处〔醒 台县医院办公楼一楼) 办理住院审批手续。 填写住院审批单时，需有医院医疗保险门诊专职医师  和单位负责人签字，再到医保机构审批，领取住院结算单，同时提供门诊病历、身份证复印件和 双处方本。不办理住院审批手续，费用不了报销。 住院费用支付。 参保职工因到住院，其医疗费用先自付住院起付锋，在本年度(本年度的 计算办法为，从当年一月一日起树年底十二月三十一日止)中首次住院起付额为 700 元，第二次 住院起付额为 350 元，年内第三次住院取消起付线。住院医疗费用在起付额以上部分，按超额时 进制报销, 恒寺 根据医院的等级确定不同的个人自负比例,职工个人发生医药费用 0一1 万元(含 1 万元) 根据在一、二、三级医院(乡镇医院为一级，县级医院为二级，市级医院及以上为三级) 的不同分别自负1 8 中、2 2站、2 6 中，1 万元以上部分分别为1 0 %、1 5%、20%, 退 体人员个人负担比例为在职人员的二分之一，其付标准和最高支付限额与在职职工相同。 职工因病住院原则上仅限于在醒台县内医院治疗, 如醒台县内医院不能救治需转认 转院异 转地、市级以上医院)，由医师开具转诊证明, 经医院院长签字后,到醒台县医疗保险事业处醒 台县医院办公楼一楼) 审批，经审批同意后，方可外出就诊。住院治疗费用先由个人负担 20%， 余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。 因打架斗叭、本酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事故以及其他责任事 故引发的医疗费用; 和不能提供有效标据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用，医保统筹 基金不子支付。 封顶线。 统筹基金的每年最高支付限额不超过全市上年度职工平均工资的4 倍。 (医改起 步阶段暂定为 3 万元) 大病统筹基金，参保人员年内发生符合报销规定的医疗费用超过最高支付限额在 3 万元 以上至1 2 万元以下《会1 2 万元)，参保人负担 1 0 %，救助金支付9 0 %%。 门诊慢性疾病:门诊慢性疾病的医疗费用较高，统筹基金可给予补助，淄博市规定门诊 慢性疾病有以下 35 种， 恶性肿瘤(白血病)门诊放(化)疗;尿毒定门诊透析，脏器管移植抗排异治 疗，精尿病(合并感染或有心、尼、眼、神经并发症之一者)， 高血压病加期(有心、脑,、尼并发 症之一者)，类风湿病(活动期)，肺源性心胜病(出现右心室衰竭)，脑出血(脑梗阻恢复期，慢性 病毒性肝炎阻塞性肺气肿，慢性心力衰户、慢性房矣: 、冠心销、心肌病(原发性)，消化性泪 疡、肝硬化; 慢性肾小球肾炎、肾病综合定、慢性悄功能衰竟，再生障碍性贫血、自细胞减少症、 骨骸增生异常综合症、血小板减少性紫首。 甲亢性心脏病、甲状腺功能减退定、皮质醇增多症、 原发性酝因本增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症; 系统性红班狼疮、系统性硬化症; 多 发性硬化、震绍麻焉、运动神经元病; 精神分裂症; 结核 参保人患慢性疾病, 可持住院病历复印件、医院诊断证明、最近的检查化验结果复印件及了 张 1 十彩色照片到醒台县医疗保险事业处《桓台县医院办公楼一楼) 领取《慢性病鉴定诊断书)。 经整定医院审核符合条件的，由医保处为其建立病历档案，并发给《基本医疗保险慢性病证), 鉴定费，工本费由个人承担。 慢性病证每年 ! 月须到医保处注册，慢性病手续及鉴定每年只办理 一次。 领取《基本医疗保险慢性病证》 的慢性病人必须到指定的慢性病定点医院和定点药店就医购 药- 就医购药时须开具双处方及正规门诊发票，足额现金交纳本次医药费。每年 11 月由参保人 所在单位将慢性病人的发票、对应的处方装订成册和慢性病证一并交到医保处 (个体参保者由个 人上交)。 统筹基金支付规定门诊慢性病病种的补助费按以收定支, 收支平衡的原则,设置起付标准和 年度最高支付限额。起付的标准为 1500 元(住院和全性病起付标准可合并计算)，起付标准以上 最高支付限额以内的部分,于统筹年度林视统筹基金支付能力给与适当补助,在职人员补助比例 的上限为 70%，退体人员补助比例的上限为 80%。 统筹基金支付慢性病门诊补助费和住院费用 的年度最高支付限额为 3 万元。  住院费用报销举例，一名在职企业职工在淄博市内三级医院做股骨头置换手术，共花费 75000 元。参保人出院时，将《住院告知单》交给住院处，由医院将其住院期间的所有收费项目 上传至医保处,由微机自动审核。 先扣除其应自负的项目, 如人工股骨头 20000 元个人自负20% 即 4000 元，使用的左氧氟沙星 5000 元系医保特类药品个人负担 20%%即 5000X20%%王1000 元， 余下的75000一(4000十1000) 一70000(元)。再扣除第一次住院的起付线, 即 70000一700一69300 《元)，纳入报销范围。0一! 万元内个人自负26% ，即报销 10000X74外一7400(元)，1一5 万元 个人自负20%，即 40000X80%一32000〔元)，余下的 19300 元进入大额医疗费救助，个人自负 10%，即大额医疗费救助基金支付 19300X90%一17370《〈元)，实际医保付款为: 7400十32000 十17370一