PBL教案

教案赵男性岁重庆万州人主诉头晕头痛年气短胸闷浮肿半年现病史患者于年前开始出现头晕头胀痛尤其在情绪激动与劳累时明显严重时伴有恶心但未呕吐在当地医院测血压为间断服用硝苯地平治疗症状时有好转近年每当有头痛时测血压最高可达伴有记忆力下降活动耐力下降年前开始出现周身乏力体重略有减轻伴有双手手指麻木感近半年心悸气短胸闷咳嗽咳少量白痰时有夜间憋醒半年来患者还间断出现双下肢浮肿尿量减少腹胀食欲减退常有恶心曾有呕吐病后无明显心前区疼痛既往史及家族史未做过系统检查吸烟年支日少量饮酒其母岁时诊断为糖尿病和高血压病体格检查右上肢左上肢右下肢左下肢次分次分一般状态尚可神志清楚身高体重半卧位颜面口唇发绀颈静脉怒张左下肺可闻及小水泡音右下肺呼吸音明显减弱心界向左扩大主动脉瓣关闭不全心音略弱心律不整可闻及早搏心尖部有舒张期奔马律主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音腹部膨隆肝大双下肢浮肿辅助检查空腹血糖胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白肌酐尿素氮尿蛋白尿中红细胞尿比重酮体红细胞血红蛋白白细胞中性粒细胞心脏超声室间隔厚度左室后壁厚度主动脉瓣钙化瓣口返流面积二尖瓣口返流面积心电图多发室性期前收缩胸前多导联波低平导联段下移问题根据以上资料该患者的初步临床诊断是什么糖尿病肾性高血压病晚期导致左心室肥大发展至左心衰竭继而导致右心衰最后发展为全心衰高血压导致肾功能不全问题主要诊断的具体依据诊断依据糖尿病辅助检查空腹血糖高血压在当地医院测血压为正常间断服用硝苯地平治疗症状时有好转近年每当有头痛时测血压最高可达伴有记忆力下降活动耐力下降心悸左心室肥大心界向左扩大心音略弱心律不整可闻及早搏心尖部有舒张期奔马律主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音心电图证据左室后壁厚度左室内径射血分数左心衰左下肺可闻及小水泡音右下肺呼吸音明显减弱时有夜间憋醒右心衰颜面口唇发绀颈静脉怒张腹部膨隆肝大双下肢浮肿肾功能衰竭肌酐尿素氮高于正常值红细胞男女新生儿血红蛋白男女新生儿白细胞成人伴有泌尿系统感染尿比重偏低问题根据以上主要临床诊断需要那些疾病相鉴别需要那些辅助检查或增加进一步追问病史获取信息以帮助鉴别鉴别诊断主动脉缩窄主动脉狭窄多表现为上肢高血压下肢低血压该患者上下肢血压均偏高且下肢血压高于上肢血压可排除主动脉缩窄另加辅助检查和可明确诊断慢性肾脏疾病早期均有明显肾脏病变的临床表现在病程中后期出现高血压肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值嗜铬细胞瘤典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作发作时除血压骤然升高外还有头痛心悸恶心多汗四肢冰冷和麻木感视力减退上腹或胸骨后疼痛等典型的发作可由于情绪改变如兴奋恐惧发怒而诱发血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定胰高糖素激发试验酚妥拉明试验可乐定试验等药物试验有助于作出诊断问题如何从病理生理角度解释患者存在的各项体征患者心脏体征是否与超声检查报告相符合问题如何解释患者的心电图变化多发室性期前收缩胸前多导联波低平导联段下移心衰患者出现心律失常窦房结以外的异位起搏点提前发出激动出现多发性室早高血压导致左心室肥厚左心室肥厚在以波为主的胸前多导联上波低平倒置或双向改变多为继发性改变段下移说明心内膜有缺血症状问题为进一步评估患者病情需要进一步检查的项目是什么糖尿病的确诊过程除了空腹血糖的测定外另外糖耐量的测定也是必不可少的问题目前患者存在的主要问题是那些如何解决这些问题主要问题高血压糖尿病心衰肾衰首先考虑药物控制降压药降糖药治疗心衰和肾衰的药再次注意在生活饮食上的控制调理另外针对肾衰的治疗中要进行抗感染治疗可以使用一定量抗生素治疗问题患者高血压药物治疗的用药需要注意些那些方面由于患者伴有心衰所以不宜使用阻断剂宜用氢氯噻嗪硝苯地平抑制剂等患者高血压合并有糖尿病不宜用噻嗪类利尿药患者高血压合并有肾衰不宜用胍乙啶宜选用卡托普利硝苯地平甲基多巴综上该患者治疗高血压的要应注意避免使用阻断剂噻嗪类胍乙啶这几类降压药可以使用硝苯地平抑制剂卡托普利甲基多巴这几类降压药