手术部医院感染预防与控制技术规范.doc

附件手术部医院感染预防与控制技术规范征求意见稿第一章总则第一条为加强手术部的医院感染预防与控制工作保证医疗质量和患者手术安全制定本规范第二条本规范适用于各级各类医院手术部的管理第三条各级各类医院应当严格按照本规范要求加强手术部的管理工作有效预防和控制医院感染保障患者安全第四条各级地方人民政府卫生行政部门负责本辖区内手术部医院感染预防与控制的监督管理工作第二章手术部的基本要求第五条医院应当按照本规范的要求制定并实施手术部的各项规章制度工作流程操作规范及人员的岗位职责第六条医院手术部的管理人员工作人员和实施手术的医师应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识接受相关医院感染管理知识的培训严格执行有关制度规范第七条医院手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则功能分区应当包括无菌物品储存区域医护人员刷手患者手术区域污物处理区域各个区域应有明显的标志区域间避免交叉污染第八条为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时应当按照传染病防治法有关规定严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施加强医务人员的防护和手术后物品环境的消毒工作第九条医院手术部环境的卫生学管理应当达到以下基本要求一手术部的墙壁地面光滑无裂隙排水系统良好二手术部用房的墙体表面地面和各种设施仪器设备的表面应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁消毒墙体表面的擦拭高度为未经清洁消毒的手术间不得连续使用三不同区域及不同手术用房的清洁消毒物品应当分开使用用于清洁消毒的拖布抹布应当是不易掉纤维的织物材料四手术部应当选用环保型中高效化学消毒剂周期性更换消毒剂避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性第十条医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求一在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程二进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣鞋帽口罩三在无菌区内只允许使用无菌物品若对物品的无菌性有怀疑应当视其为污染四医务人员不能在手术者背后传递器械用物坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械物品应当视为污染五实施手术刷手的人员刷手后只能触及无菌物品和无菌区域六穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动七手术室的门在手术过程中应当关闭尽量减少人员的出入八患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作九手术结束后医务人员脱下的手术衣手套口罩等物品应当放入指定位置后方可离开手术室第十一条手术使用的无菌医疗器械器具应当达到以下基本要求一手术使用的医疗器械器具以及各种敷料必须达到灭菌要求二一次性使用的医疗器械器具不得重复使用三接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒四医务人员使用无菌物品和器械时应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用第十二条手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类处理第十三条进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器设备应当对其进行检查清洁处理后方可进入和使用进入手术部洁净区域的物品药品应当拆除其外包装后进行存放设施设备应当进行表面的清洁处理无菌物品应当存放于无菌物品区域中第十四条传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术手术结束后应当对手术间环境及物品仪器等进行终末消毒第三章洁净手术部的基本要求第十五条洁净手术部的建筑布局基本装备净化空调系统和用房分级等应符合医院洁净手术部建筑技术规范的标准辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内第十六条洁净手术部的管理应当达到以下基本要求一进入洁净手术部清洁区无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服二洁净手术部各区域的缓冲区应当设有明显标识各区域的门应当保持关闭状态不可同时打开出入门三医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作时有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行四洁净手术室温度应在相对湿度为噪声为分贝手术室照明的平均照度为左右洁净手术室在手术中应保持正压状态洁净区对非洁净区的静压差为五洁净手术部的净化空调系统应当在手术前分钟开启手术结束后分钟关闭六洁净手术部的净化空调系统应当连续运行直至清洁消毒工作完成级用房的运转时间为清洁消毒工作完成后分钟级用房的运转时间为清洁消毒工作完成后分钟七洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁每两周对净化机组设备进行彻底清洁并进行记录八消毒气体麻醉废气的控制排放应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置第十七条洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合以下基本要求一对洁净区域内的非阻漏式孔板格栅丝网等送风口应当定期进行清洁二对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条每天擦拭清洁次对滤料层应按照附表一的规定更换三负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转分钟后再进行清洁擦拭达到自净要求方可进行下一个手术过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次四热交换器应当定期进行高压水冲洗并使用含消毒剂的水进行喷射消毒五对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔应当定期清除污垢并进行清洗消毒六对挡水板应当定期进行清洗七对凝结水的排水点应当定期进行检查并进行清洁消毒第十八条洁净手术部空气净化系统应当达到以下基本要求一级洁净手术室和级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送回风的动态控制级洁净手术室和级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净二严禁使用有化学刺激致癌因素的局部空气净化设备三空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭不泄露四负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统并且排风口安装高效过滤器五排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置第十九条洁净手术部的环境卫生学控制指标应当符合附表二的要求检测方法符合附表三的规定静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准第二十条洁净手术部的质量评价及监测工作包括以下内容一洁净手术部投入运行前应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定并作为手术部基础材料存档二洁净手术部日常实行动态监测必测项目为细菌浓度和空气的气压差三每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录发现问题及时解决四每月对非洁净区域局部净化送回风口设备进行清洁状况的检查发现问题及时解决五每月对各级别洁净手术部手术室至少进行间静态空气净化效果的监测并记录六每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测监控高效过滤器的使用状况并记录七每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录第四章附则第二十一条本指南中的名词解释一洁净手术部以数间洁净手术室为核心包括各类辅助用房自成体系的功能区域二空气洁净技术是指通过科学设计的多级空气过滤系统最大程度地清除空气中的悬浮微粒及微生物创造洁净环境的有效手段三空气洁净度表示空气洁净的程度以含有的微粒无生命微粒和有生命微粒浓度衡量浓度高则洁净度低反之则高无量纲四空气洁净度级别以数字表示的空气洁净度等级数字越小级别越高洁净度越高反之则洁净度越低五洁净度级大于等于的尘粒数大于个个且小于等于个个六洁净度级大于等于的尘粒数大于个个且小于等于个个七洁净度级大于等于的尘粒数大于个且小于等于个个八洁净度级大于等于的尘粒数大于个且小于等于个个九洁净度级大于等于的尘粒数大于个且小于等于个个十浮游菌浓度利用采样培养基培养得出的单位体积空气中的浮游菌数十一沉降菌浓度用直径为的培养皿静置于室内然后培养得出的每一皿的沉降菌落数十二表面染菌密度用特定方法擦拭表面并按要求后得出的菌落数十三手术区需要特别保护的手术台及其周围区域级手术室的手术区是指手术台两侧边各外推两端各外推至少后包括手术台的区域级手术室的手术区是指手术台两边各外推至少两端各外推至少后包括手术台的区域级手术室的手术区是指手术台四边各外推至少后包括手术台的区域级手术室不分手术区和周边区级眼科专用手术室手术区每边不小于第二十二条本指南自年月日起施行附表一过滤器更换周期类别检查内容更换周期新风入口过滤网粗低效过滤器中效过滤器亚高效过滤器高效过滤器网眼是否一半以上已堵阻力已超过额定初阻力或等于设计或运行初阻力阻力已超过额定初阻力或等于设计或运行初阻力阻力已超过额定初阻力或等于设计或运行初阻力低阻亚高效时为倍阻力已超过额定初阻力或等于设计或运行初阻力周左右清扫次多风砂地区周期更短个月个月年以上年以上附表二环境污染控制指标级别空气地面墙面与物体表面五指手套印微粒粒沉降菌浓度个皿染菌密度个染菌密度个染菌密度个手套静态动态静态动态静态动态消毒后工作中消毒后工作中新手套工作中动静比动静比动静比动静比动静比非洁净区附表三细菌浓度监测方法一空气沉降菌浓度一手术室空气沉降菌浓度应在手术开始中间和结束前抽检次在每个回风口中部摆放个培养皿沉降小时后在下培养菌落计数的每皿平均值应符合表的动态要求单皿最大值不应超过平均值倍二其他洁净用房在当天上午时和下午时各测次在每个回风口中部摆放个培养皿沉降后在下培养菌落计数的每皿平均值应符合表的动态要求单皿最大值不应超过平均值倍二表面染菌密度一采样时间消毒后分钟之内各类洁净用房作为静态实测数据手术室手术结束后和各类洁净用房的上午时二采样地点有代表性地点每间个房间每种表面不少于点三采用方法平皿压印法培养基倒注在的平皿内并使琼脂高出平皿边将冷后的平皿中琼脂表面压贴生物体表面然后放入温箱培养后数菌计算表面污染度计算公式三五指手套印细菌数一每次抽检人数不少于人二消毒技术规范规定的方法三结果应符合附表的要求四气压差监测方法一方法仪器测定法二仪器液柱式微压计最小刻度三人员一人持测定胶管并复核一人操作仪器四步骤关门应把洁净区域内所有的门关闭最好有人守护测定应从平面上最里面级别最高的房间依次向外测定凡是可相通的相邻两室都要测定一直测到可与室外相通的房间应有一人在待测房间手持伸入该房间的胶管使管口处于高度管口端面垂直于地面避开气流方向和涡流区检查如果静压太小不易判断正负可用线头之类放在门缝外观察调节如发现测出的压差未达到要求可调节风口或阀门开度重测