病历质量控制2015

丰登镇卫生院病历质量控制 病历质量控制范围 @ 门(急) 诊病历 @ 急诊留观病历 @ 住院病历 门诊病历评分标准 总分 100，90 分为合格。 住院病历评分标准(见评分表) 护理病历评分(见评分表) 住院病历评分标准 首页 10分 入院记录 20分 病程记录 。 S0 分 出院记录 。 10分 辅助检查 5分 基本要求 。 S分 (护理记录) 说明: 《1) 用于环节和终末质控; 《2) 环节质控中发现缺陷及时纠正，不评定等级; 《3) 不实行倒扣分 《4) 按分划等级; >95 ”分 甲级 75-9%5 分 乙级 《75 ”分 两级 缺陷病历的评估 乙级病历:病历中存在以下缺陷之一者 1、首页缺 3项以上 2、传染病漏报 3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征; 4、缺必要的专科或重点检查〈-37 5、抢救病人无抢救记录 6、缺转科记录 〈包括转入、转出记录) 7、缺死亡讨论记录 8、择期手术缺术前小结 9、重、难手术缺术前讨论 10、缺出院〈死亡) 小结 JI1、缺失与主要诊断相关的辅助检查报告 12、病历缺页造成不完全病历 13、缺特殊检查〈治疗) 同意书或缺患者〈近亲属) 签名  14、缺手术同意书或缺患者〈近亲属) 签名 丙级病历:病历中存在以下缺陷之一者 1、主要疾病漏诊 2、缺麻醉记录 3、缺手术记录 4、主要项目缺漏造成病历不完整(如入院记录、病程记录……) 门诊病历质量评估要点: 门诊病历书写质量检查重点: 1、病史采集准确、完整 2、查体具体、规范 3、确诊及时、正确〈三次确诊情况) 4、处理措施及时、得当 5、检查有针对性 6、病人知情权的维护 【一般项目 每页病历记录必须有患者姓名、病案号。每次就诊要求有就诊日期、时间、科别。 【主诉】 1、初诊病人必须写主诉。 2、诊断明确且此次就诊为同一疾病而取药的病历, 可在主诉的位置写: "病史同前,取药"。 3 、为同一疾病而复诊的病历,主诉应与初诊主诉相连接并记录经上次诊治后又出现的其他 症状、 体征等。 【现病史】 1、初诊要求必须与主诉相关、相符， 能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出， 有必须的鉴别诊断资料- 2、复诊重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况、检验结果等。未确诊病历有必须的 鉴别诊断资料的补充- 【查体】 1、初诊需记录: 一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主 诉有关的专科常规查体应准确、具体、规范。 2、复诊时应根据病情变化记录必要的体格检查。 【既往史和其它病史】 1、记录重要的或与本病诊断相关的既往病史。 2、记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、传染病史及接触史、婚姻生育史、家族史。 【辅助检查】 将本院或外院所做的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录 中。 【处理】  1、记录所开各种化验及影像学检查项目- 2、记录所采取的各种治疗措施。 3、对进行特殊检查、特殊治疗、门诊手术的病人必须有: 术前患者知情同意签字，术前常规检查齐备，要有特殊检查、特殊治疗的操作记录 或手术记录。 4、处方应有药物名称、总计量及用法- S、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容记录在病历里; 6、记录与患者交待的重要注意事项- 【诊断】 1 、疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则。 明确诊断的要写出规范的诊断 名称。已确定的临床病理分型要写具体;未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临床 上首先考虑的可能诊断。 2、明确诊断的复诊、取药病历可只写与所开药物相关的诊断名称。 【医师签名】 要求医师签字应字迹清晰,便于辨认的全名-。 【病历书写】用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 急诊留院观察病历评估要点: 【评估重点及要求】 1、留院观察病程记录 2、留院观察病历具有初诊病历记录《〈门、急诊就诊记录) 3