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上传于：2024-04-22
病历是医疗机构记录患者就诊情况、医疗过程和治疗结果的重要文书，对于医
疗质量的控制和评价具有重要意义。本文将详细介绍病历质量控制与评价的标准格
式，包括病历质量控制的目标、评价指标、评价方法等相关内容。
一、病历质量控制的目标
病历质量控制的目标是确保病历的准确、完整、规范和可读性，以提高医疗机
构的服务质量和医疗安全水平。具体目标包括:
1. 准确性: 病历应真实、客观地记录患者的病情、诊断和治疗过程，减少错误
和遗漏。
2. 完整性: 病历应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗方案、预后等内容，确保信息的完整性。
3. 规范性: 病历应按照相关规范和标准进行记录，坦循医疗机构的制度和流程，
保证病历的一致性和可比性。
4. 可读性: 病历应使用清晰、规范的文字和术语，避免模宰、难以理解的表达，
以便医务人员和患者能够准确理解病历内容。
二、病历质量评价指标
病历质量评价指标是用来衡量病历质量的标准，包括以下几个方面:
1. 完整性指标: 包括病历是否包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、
辅助检查、诊断、治疗方案、预后等内容。
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