病历质量控制评分标准

项目 标准分 扣分标准　　 眉栏 首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成（要求注明几时几分)　　　　 6　　　 漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 主诉 简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位)+时间能产生第一诊断　　　　　　　　　 症状不用诊断名词　　　 8 冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史 应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分缺一项扣2分，记录过简每项扣1分　　　　　　 体检 生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查　　 10 缺一项扣0．5分缺一项扣0