医院急诊科质量考核标准.docx

急诊科质量考核标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一质量管理266科主任负责质量管理与持续改进工作落实医疗质量管理持续改进方案内容要求建立科室质量管理小组及制度体现全面质量管理与持续改进建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素保持持续改进以提高工作效率要求传染病漏报率10急诊抢救成项率85急诊病历甲级率90科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够相同质量问题重复出现无改进未建立完善的管理信息系统传染病漏报率急诊抢救成功率急诊病历甲级率达不到规定要求每项扣05分1505051111552每月召开1次科室质量与安全工作会议内容要体现全面全员全过程质量管理有记录每半年征求1次临床医技科室对急诊工作的意见未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面全过程质量管理未按规定征求临床医技科室的意见15210553对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训落实住院医师规范化培训方案有计划有记录医院每半年抽查考核1次缺人员培训计划缺培训记录抽查考核不合格每人次扣05分221104制定全员质量培训计划和业务培训规划做到知识不断更新积极引进新技术新业务有相关培训内容讨论记录和操作规程有代表科室特色及水平的技术项目有临床工作统计资料全员参与质量管理与持续改进的全过程急诊科医师应是急诊专科培训合格担任住院医师2年以上的医师护师主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容员工对质量要求不熟悉值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉护师主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求每人次扣05分无开展新技术新业务工作培训无开展新技术新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺临床工作统计数据资料11121211项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分二医疗规范24811有医务科设专人对急诊科的质量监控制度有临床医技科室支持制度使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务急会诊要求门诊楼医师5min病区医师10min内到达应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范留院观察病程记录每24h不得少于2次急危重症患者随时记录24h内应有上级医师查房意见缺医务科对急诊科的质量监控制度缺临床医技科室支持制度未落实临床技科室支持制度急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达病历书写与抢救记录不符合规范要求无24h上级医师查房记录1515211182有急诊工作流程保持绿色通道畅通从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内10min内完成危重病人的诊疗处置气道静脉穿刺呼吸机等缺急诊工作流程未落实急诊工作流程绿色通道不畅通抢救延时未在规定时间内完成处置流程132283有主要抢救设备与设施目录保持抢救设备完好齐备有专人管理设备每日交接班有抢救设备操作规程及保养记录并且员工能够熟练操作设备有设备不足时的应急调用方案保证5min到位缺抢救设备与设施配置目录无专人管理抢救设施与设备缺交接班记录及保养记录抢救设备不齐全或存在故障缺抢救设备操作规程员工不能熟练操作设备缺设备不足时的应急方案应急方案落实不到位11111111三医疗安全3091医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施制定科室医疗差错及事故报告处理制度对发生医疗差错及事故要立即报告医务科并登记讨论建立急危重症病人危重程度评分制度救治急危重症病人的病历中有危重程度评分的记载员工对条例内容不了解缺科室组织学习条例计划及记录医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序未制定医疗差错及事故报告处理制度医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序缺医疗差错及事故登记本医疗差错或事故后未及时报告医务科每漏报1次扣05分未登记讨论发生的差错事故缺危重程度评分制度未落实危重程度评分制度1051051111111222对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告增加工作的危机感和机敏性有安全保卫制度员工对异常医疗信息请示报告制度不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报每漏报一次扣05分缺安全保卫制度0510533落实危重患者管理制度科室要加强对危重患者的抢救及观察对三无或危重患者情况复杂而难以处置时应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班未落实危重患者管理制度内容要求值班人员对三无或危重患者处理程序不了解存在处置过失每发现1次扣05分12分值基本要求缺陷内容扣分标准得分34履行各项告知程序落实诊断治疗操作告知义务紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务充分尊重患者权益需患者知情同意的诊断治疗和操作项目科室要列出目录各级医师应熟悉目录内容对告知内容不了解每人次扣05分未落实告知程序每例次扣05分科室未到出告知项目目录未维护和尊重患者的权益11050595有处理急危重症患者的应急反应能力制定科室急危重症患者处理应急预案和中毒外伤等突发意外伤害事件抢救预案并定期进行模拟演练提高对重大紧急意外事件的应急应变能力要求熟练掌握反应迅速并有演练记录制定科室针对各种急危重症患者的诊疗常规并熟练掌握和应用缺急危重症患者处理应急预案员工对处理急危重症患者应急预不熟悉缺中毒外伤等突发意外伤害事件抢救预案员工对中毒外伤等突发意外伤害事件抢救预案不熟悉缺应急预案演练记录或未进行模拟演练缺针对各种急危重症患者的诊疗常规员工处置急危重症患者时不熟悉诊疗常规内容治疗方案混乱1151151511546有科室人员紧急替代制度科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径值班表备查有对替代人员进行急救培训的记录并保证联系通讯工具畅通出现各种突发事件时相关人员能按时到位缺科室人员紧急替代制度替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位缺替代人员急救培训记录121四核心医疗制度2061急诊首诊负责制度落实急诊首诊负责制按科室流程规范的要求接诊并做到合理分流患者首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者如患者病情属他科疾患应予收住相应病区对危重患者应就地组织抢救待病情稳定后再转入病区在未确定接受科室前首诊医师要对患者全面负责未执行首诊医师负责制首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象首诊医师将患者收住非相应专业病区每发现1人次扣05分对疑难危重病例首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊对病情涉及多科的患者首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室115151142晨会与值班交接制度科室要建立医师交接班记录本每班有记录危重患者要书面及床头双交接班医师要严守工作岗位有事外出要告知值班人员去向医师交接班本存在漏交或漏接情况危重患者未进行书面及床头双交接班有事外出未告知值班人员去向未坚守工作岗位出现脱岗111153抢救工作制度科室有抢救工作制度并严格落实保证接诊工作的及时迅速缺抢救工作制度未落实抢救工作制度因抢救不及时导致不良后果12254优先诊疗程序科室有根据病情优先获得诊疗的程序值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序进行优先诊治重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间min含必要检查及治疗项目实施时间缺根据病情优先获得诊疗的程序医师未对急危重症患者进行优先诊治医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时1211