医院内科制度诊疗流程及应急预案.docx

医院内科制度诊疗流程及应急预案目录医院内科制度诊疗流程及应急预案心内科工作人员守则医德规范卫生部行风九不准一不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩二不准开单提成三不准违规收费四不准违规接受社会捐赠资助五不准参与推销活动和违规发布医疗广告六不准为商业目的的统方七不准违规私自采购使用医药产品八不准收回扣九不准收受患者红包等心内科医疗安全管理制度患者安全目标实施方案建立压疮风险评估与报告制度和程序认真实施有效的压疮防范制度与措施有压疮诊疗与护理规范实施措施心内科对患者病情评估的管理制度心内科用药监督机制心内科院感制度和措施心内科病员入出院制度心内科住院病员管理制度医嘱制度医院处方管理制度临床抗菌药物分级管理实施细则第一章抗菌药物合理应用的基本原则第二章分级原则第三章临床用药选择原则第四章管理与督查医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度第二部分一般管理制度入室指征一症状出现小时内怀疑或确诊的急性心肌梗塞病人二不稳定型心绞痛病人三心肌梗塞后最近出现下述并发症的病人四严重心律失常病人五心脏骤停复苏的病人六肺栓塞七心脏介入治疗术后的病人人民医院心内科关于救治程序的规定查房制度交接班制度护理管理制度工作制度管理制度护士准入制度第三部分心脏介入手术相关制度心血管疾病介入诊疗技术管理制度心血管疾病介入诊疗授权的管理制度一介入手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求把手术分为二手术医师分级三各级医师手术范围四手术医师分级资质的评定医院内科制度诊疗流程及应急预案心内科工作人员守则一热爱祖国热爱中国中产党热爱社会主义热爱人民医院热爱心血管专业二努力学习政治刻苦钻研业务三健康所系性命相托发扬救死扶伤精神同情和尊重病人全心全意为病人服务发扬救死扶伤及人道主义精神全心全意为人民服务四带头遵守国家法令模范地执行各项卫生法规五服从组织关心集体团结友爱勇于开展批评和自我批评六对工作极端负责严格执行规章制度和操作常规七廉洁奉公坚守岗位尽职尽责自觉抵制不正之风八讲究文明礼貌积极参加爱国卫生运动美化环境保持科室整洁肃静医德规范一救死扶伤实行社会主义的人道主义时刻为病人着想千方百计为病人解除病痛二尊重病人的人格与权利对待病人不分民族性别职业地位财产状况都应一视同仁三文明礼貌服务举止端庄语言文明态度和蔼同情关心和体贴病人四廉洁奉公自觉遵纪守法不以医谋私严格执行卫生部九不准规定五为病人保守医密实行保护性医疗不泄露病人隐私与秘密六互学互尊团结协作正确处理同行同事间的关系七严谨求实奋发进取钻研医术精益求精不断更新知识提高技术水平卫生部行风九不准一不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩二不准开单提成三不准违规收费四不准违规接受社会捐赠资助五不准参与推销活动和违规发布医疗广告六不准为商业目的的统方七不准违规私自采购使用医药产品八不准收回扣九不准收受患者红包等心内科医疗安全管理制度一医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规恪守医疗服务职业道德二按照医疗事故处理条例山西省病历书写规范处方管理办法试行及各级卫生行政部门规定和要求书写和妥善保管病历资料病历资料承担医疗纠纷医疗事故技术鉴定司法鉴定和法律诉讼举证责任三严格执行值班制度岗位职责制度查对制度医嘱制度交接班制度三级查房制度会诊制度病例讨论制度手术制度死亡病例讨论制度消毒隔离制度分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定提高医疗质量保障医疗安全四按照卫生部山西省卫生厅临汾市卫生局关于医疗技术准入有关规定规范医疗技术准入和医师护士的执业行为执行医院有关规定五尊重患者的知情同意权应当用患者能够理解的语言将患者病情医疗措施医疗风险等如实告知患者或家属及时解答其咨询并避免对患者产生不利后果要让病人对手术麻醉特殊检查治疗同意书条款新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚并于检查或治疗前履行患者同意签字手续六按照医疗事故处理条例要求做好病历和实物封存和保管按规定保管和复印病历资料严格遵守病历回收和病历借阅制度七按照医疗事故处理条例要求做好患者死亡后尸体处理和尸检凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的应在患者死亡后小时内进行尸检并有死者亲属同意签字八发生或者发现医疗过失行为当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施避免或者减轻对患者身体健康的损害防止损害扩大九发生或者发现医疗事故可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时应当立即向科室负责人报告科室负责人及时向医院相关职能部门报告职能部门接报后应立即进行调查核实将有关情况如实向主管院长报告并按规定向市卫生局报告十科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释化解矛盾并主动配合医院处理善后工作患者安全目标实施方案一严格执行查对制度提高医务人员对患者身份识别的准确性健全与完善科室患者身份识别制度在标本采集给药或输血等各类诊疗活动前必须严格执行查对制度应至少同时使用两种患者身份识别方法禁止仅以房间或床号作为识别的依据在实施任何介入或有创诊疗活动前实施者应亲自与患者或家属沟通确保对正确的患者实施正确的操作在各关键流程中均有对患者准确性识别的具体措施交接程序与记录文件建立使用腕带作为识别表示的制度二提高用药安全诊疗区药柜内的药品存放使用限额定期核查应有相应规范存放毒剧麻醉药应符合法规要求严格管理和登记有误用风险的药品要严格管理病区药柜的注射药内服药与外用药应严格分开放置所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序且有签字证明在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌进一步完善输液配伍的安全管理确认药物有无配伍禁忌控制静脉输液流速预防输液反应病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序医师护士知晓并能执行这些观察制度和程序且有文字证明药师应为医护人员患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导三建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通正确执行医嘱不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据对危重患者进行紧急抢救时对医师下达的口头临时医嘱护士应向医生重述在执行时实施双重检查尤其是在超常规用药情况下事后应准确记录在接获口头或电话通知的患者危急值或其他重要的检验包括医技科室其他检查结果时接获者必须规范完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话进行复述确认后方可提供医师使用四建立临床实验室危急值报告制度临床实验室应根据在医院提供服务能力和对象针对报告途径重点对象报告题目等制定出合适单位的危急值报告制度危急值报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务危急值报告重点对象是急诊科手术室各类重症监护病房等部门的急危重症患者危急值项目可根据医院实际情况认定至少应包括血钙血钾血糖血气白细胞计数血小板计数凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间对所属危急值报告的项目实行严格的质量控制尤其是分析前质量控制措施如应有标本采集储存运送交接处理的规定并认真落实五严格防止手术患者手术部位及术式发生错误建立与实施手术前确认制度与三部曲程序设立确认记录文件第一步按照制度与规范术前由手术医师在手术部位作标示并主动邀请患者参与认定避免错误的病人错误的部位实施错误的手术第二步病区与手术室间交接核查双方确认手术前准备皆已完成所需的文件资料与物品如病历影像资料术中特殊用药等均已备妥第三步在麻醉手术开始实施前实施暂停程序由手术者麻醉师手术巡回护士执行最后确认程序后方可开始实施麻醉手术六严格执行手部卫生管理制度符合医院感染控制的基本要求贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范配置有效便捷的手卫生设备和设施为执行手部卫生提供必须的保障与有效的监管措施医务人员在以下种情况下必须洗手或进行手消毒接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前接触病人体液排泄物黏膜破损的皮肤或伤口敷料后从病人脏的身体部位转到干净的部位直接接触接近病人的无生命物体包括医疗器械后医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范确保临床操作的安全性使用合格的无菌医疗器械器具耗材有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求手术后的废弃物处理应遵循医院感染控制的基本要求七防范与减少患者跌倒事件发生建立跌倒报告与伤情认定制度和程序认真实施有效的跌倒防范制度与措施护理服务有适宜的人力资源保障与服务对象的配比合理开放床位与出勤护士比为八防范与减少患者压疮发生建立压疮风险评估与报告制度和程序认真实施有效的压疮防范制度与措施有压疮诊疗与护理规范实施措施九鼓励主动报告医疗安全不良事件医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件有鼓励医务人员主动报告的制度与机制积极参加中国医院协会自愿非处罚的不良事件报告系统医院建立良好的医院安全文化氛围提倡非处罚性不针对个人的方式鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例医院能将安全信息与医院实际情况相结合从医院管理体系运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案十鼓励患者参与医疗安全针对患者的疾病诊疗信息为患者家属提供相关的健康知识教育协助患方理解与选择诊疗方案主动邀请患者参与医疗安全管理尤其是患者在接受手术或有创性操作前和药物治疗时教育患者在就诊时应提供真实病情真实信息并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性公开本院接待患者投诉的主管部门投诉的方式及途径医疗差错事故登记报告处理制度一建立科室医疗差错事故登记本由科室主任护士长或指派专人登记发生差错事故的经过原因后果做到及时准确并在一周内讨论与总结二发生医疗差错事故应立即采取补救措施减少不良后果并及时报告医务科三发生严重医疗差错事故科主任护士长应立即向主管院长及医务科报告并于小时内补交书面报告当事人也应写出书面材料四发生医疗差错事故的有关病案原始资料样本应妥善保管不得涂改伪造隐匿和销毁以备鉴定对发生医疗护理事故的病案当事科室应在小时内交医务科专人封存保管未经主管副院长医务科护理部同意不得查阅五科领导对医疗事故要及时组织鉴定提出处理意见并通知患者或家属任何人不得随意向其患者或家属做解释六发生医疗差错事故的个人如不及时按规定报告或有意隐瞒不报事后经领导或他人发现或揭发时按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分七医疗差错事故发生后按其性质清节分别组织全科人员进行讨论分析以提高认识吸取教训并提出今后防范措施科室领导根据实际情况提出处理意见上报医院八进修人员值班时发生差错事故应由带教老师及本人负责实习生在工作中由于责任心不强不按操作规定办发生擦错事故应由本人负责外并根据具体情况追究带教老师责任九患者死亡后如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时上级医生应请家属签署尸检通知书如同意尸检应立即通知医务科必须争取在小时内进行尸检以免影响对死因的判定十科内所有医疗差错事故应及时登记由科主任审查签字后交医务科护理部备案心内科病房工作人员守则一树立良好医德观念对新入院的病员介绍医院的制度和情况了解患者的细想和要求鼓励病员树立战胜疾病的信心二对病员的态度要亲切和蔼语言文雅避免恶性刺激对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解既要体贴关怀又要掌握治疗原则三有关病情恶化预后不良等情况可不要告诉病员必要时由经治医师或上级医师对家属进行解释特殊情况应尊重病患者的隐私权为患者保密四不要对患者谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误以免造成不良影响五在检查治疗和处理中要耐心细致选用合适的器械不增加患者痛苦进行有关检查和治疗时如换药洗胃灌肠导尿等应用屏风遮挡或到治疗室进行六有条件时对患者和痛苦呻吟的患者应分别安置病员死亡或病情恶化时应保持镇静尽力避免影响其他病员七对手术的病员术前应做好解释安慰工作以消除病员的恐惧和顾虑术后要告诉患者转归情况使其安心休养八合理安排工作时间避免紊乱噪杂早晨时前晚上时后及午睡时间尤应保持病房安静在不影响医疗效果的情况下有些处置可待患者醒后施行九保持病房空气流通大小便器随时洗刷痰盂废料桶和垃圾要及时处理卫生间随时洗扫保持清洁卫生十按照病员患病的轻重分别规定生活制度建立动静结合的有规律的休养生活制度合理组织病员参加文娱活动十一坚持双心医学的理念重视患者思想工作对其治疗生活饮食护理等各项方面的问题应尽可能设法解决心内科各级医师职责心内科主任职责一科主任全面负责科室工作科副主任协助科主任做好分管工作及委托办理的临时性工作同时应履行相应技术职务的岗位职责二规范医疗行为认真抓好基础培训特别是青年医师的培训组织总查房疑难危重死亡病例的讨论组织协调本科室的重大抢救杜绝医疗差错事故减少医疗纠纷一旦有纠纷时及时做好纠纷接待工作三领导和组织全科人员运用国内外先进经验开展新技术新项目培养技术骨干及新生力量形成本科的医疗特色四合理安排本科室人员的轮转值班会诊及其他院外活动保证完成本科室的业务工作五负责对住院医生轮转医生进修医生的培养督促和检查下级医师的带教工作并定期考核六及时完成院部各项指令性任务七加强对本科室人员的外出管理科主任外出必须到有关职能处室请假八根据总量控制结构调整的要求认真执行合理诊断合理检查合理用药的原则严格掌握药物使用范围心内科主任副主任医师职责一在科主任领导下指导全科医疗教学科研技术培训与理论提高工作严格执行各项医疗制度认真完成本职要求的病历等各项医疗记录二定期查房并亲自参加指导急重疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊三指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作有计划地开展基本功训练四担任教学和进修实习人员的培训工作五定期参加门诊工作六运用国内外先进经验指导临床实践不断开展新技术提高医疗质量七督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程八指导全科结合临床开展科学研究工作九严格执行传染病报告和管理制度心内科主治医师职责一在科主任领导和主任医师指导下负责本科一定范围的医疗数字科研预防工作严格执行各项医疗制度认真完成病历等各项医疗记录二按时查房具体参加和指导住院医师进行诊断治疗及特殊诊疗操作三掌握病员的病情变化病员发生病危死亡医疗事故或其它重要问题时应及时处理并向科室汇报四参加值班门诊会诊出诊工作五主持病房的临床病例讨论及会诊检查修改下级医师书写的医疗文件决定病员出院审签出转院病历六认真执行各项规章制度和技术操作常规经常检查本病房的医疗护理质量严防差错事故协助护士长搞好病房管理七组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术开展新技术新疗法进行科研工作做好资料积累及时总结经验八担任临床教学指导进修学习医师工作九严格执行传染病报告和管理制度心内科住院医师职责一在科主任领导和主治医师指导下根据工作能力年限负责一定数量病员的医疗工作担任住院门诊急诊值班工作二对病员进行检查诊断治疗开写医嘱并检查其执行情况三书写病历新入院病员的病历一般应于病员入院后小时内完成检查和修改实习医师的病历记录并负责病员住院期间的病程记录及时完成出院病员病案小结四向主治医师及时报告诊断治疗上的困难以及病员病情的变化提出需要转科或出院的意见五住院医师对所管病员应全面负责在下班以前作好交班工作对需要特殊观察的重症病员用口头方式或书面向值班医师交班六参加科内查房对所管病员每天至少上下午各巡诊次上级医师查房时应详细汇报病员的病情和诊疗意见请他科会诊时应陪同诊视七认真执行各项规章制度和技术操作常规亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗严防差错事故八认真学习运用国内外的先进医学科学技术积极开展新技术新疗法参加科研工作及时总结经验九随时了解病员的思想生活情况征求病员对医疗护理工作的意见做好病员的思想工作十严格执行传染病报告和管理制度心内科住院部诊疗制度一病员住院后由值班护士接急诊病员应立即通知医师一般病人不超过分钟接诊医师分钟内完成病史体格检查形成初步诊断并下达医嘱病员住院分钟内开始实施诊疗接诊医师在交班前必须完成首次病程记录新住院病人医师必须详细交接班二急诊病员应在检查过程中施以治疗同时完成急诊抢救记录和医嘱三病员入院小时内完成住院病历病史分析和诊断必须在小时内由本院医师完成并有上级医师查房意见和签名四各级医师必须严格执行查房制度病员诊断不明确或治疗效果不显著要按照病例讨论制度和会诊制度及时组织讨论或会诊危重抢救病员要向其家属发病危通知书并上报医务处备案五病员入院后日内必须完成诊断所必须的各种化验检查项目一般病员的三大常规线拍片心电图超声等检查日内完成检查间隔周期长的项目应安排门诊检查后再入院六各项检查化验项目必须开医嘱并与报告单相符凡是更改停止新下医嘱病程记录中必须有反映关键性医嘱要说明目的方法时间七手术病员术前必须有副主任医师以上职称者查房急诊病员需有主治医生查房直接进入手术室抢救的必要应由在岗本科职务年资最高的医师主持有疑难问题应及时请示上级医师心内科关于查房制度的规定一住院医师每日查房次毕业不满年的住院医师随时小时天查房二主治医师每日查房次监护室主治医师每日至少次查房三副主任医师主任医师每周查房次四普通住院病人小时内必须有主治医师查房五疑难危重病人入院后当时即应有主治医师查房小时内必须有副主任医师或主任医师查房六抢救病人必须有副主任医师职称以上医师参加夜间或节假日期间除二线值班医师参加抢救外必须报告三线值班大夫七夜间或节假日查房制度夜间值班查全科住院病人尤其是危重患者节假日主管医师查房八科主任查房一般每周查房次遇到特殊病例随时查心内科对患者病情评估的管理制度一对入院的每一位患者均应进行病情评估加强对重点病种高血压病急慢性心力衰竭急性冠脉综合症卒中血栓栓塞及出血室性心律失常等患者进行临床评估危险分层根据评估的结果制定合理的诊疗方案二评估人为主治医师副主任医师主任医师三评估标准为卫生部心血管疾病诊疗培训材料诊疗常规指南等定期对相关知识进行培训四患者病情评估应在主治医师查房或副主任主任医师查房记录中体现出来五质控小组应定期检查对患者病情评估的质量为患者提供同质化服务心内科用药监督机制为了保证医疗安全更好地为患者提供优质服务减轻病人的经济负担和社会负担心内科特定制如下用药监督管理规定一根据病情需要严格掌握适应症选药尽可能选用疗效好起效快副作用少服用方便价格低廉的药物同类药物尽可能选用经过大规模临床试验证实确实有效的药物二根据病情选药后在应用过程中出现不良反应者根据反应的不同程度和性质采取针对性处理措施并上报医务科药剂科三加强防范意识提高全体医护人员的责任心严防医疗差错事故的发生一旦有用药方面的特殊情况发生如用错药无剂量喂药途径应按如下程序进行积极处理一立即根据用药后的反应采取针对性的特效处理措施如拮抗药如没有特异性处理措施应采取非特异性综合处理如补液利尿透析对症处理等对于用错药的处理必须有副主任医师以上的医师参加处理二在积极处理病情的同时马上将有关情况向科主任及护士长汇报指导善后处理工作三在科主任知情而且同意的情况下必要时将所发生情况及时向医务处或院总值班节假日或夜间汇报四在积极综合处理与用药有关病情的同时积极做好向病人和家属的解释工作心内科院感制度和措施一医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽口罩和必要的防护措施并保持清洁二按要求报告医院感染发病情况对检测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施三感染病人与非感染病人分开同类感染病人相对集中特殊感染病人单独安置四病室内应定时通风换气必要时进行空气消毒地面应湿式清扫遇污染时即刻消毒五病人衣服床单被套枕套每周更换次枕芯棉褥床垫定期消毒被血液体液污染时及时更换禁止在病房走廊清点更换下来衣物六病床应湿式清扫一床一套巾床头柜应一桌一抹布用后均需消毒病人出院转科或死亡后床单元必须进行终末消毒处理七弯盘治疗晚药杯体温计等用后立即消毒处理八加强各类设备卫生材料等的清洁与消毒管理九便器应固定使用保持清洁定期消毒和终末消毒十对特殊感染病人及其用物按传染管理个有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施十一传染性引流液体液等标本需消毒后排入下水道十二治疗室病室厕所等应分别设置专用拖布标记明确分开清洗悬挂晾干定期消毒十三垃圾置塑料袋内封闭运送医用垃圾与生活垃圾应分开装运感染性垃圾必须进行无害化处理十四严格执行陪护及探视制度防止医院内交叉感染心内科病员入出院制度一病员住院由本科室医师根据病情决定凭医师开具之住院通知单门急诊病历医疗保障卡到住院处办理手续住院处在通知病区危重病员可先住院后补办手续特殊情况报告总值班或医务科二病员住院应登记其联系人的姓名地址和电话号码护士要主动热情地接待住院病员介绍住院规则及病房有关制度三病员出院由主治医师或负责医师决定并由护士通知住院处办理出院手续病房护士应凭结账单发给出院证并清点收回病员住院期间所有医院的物品四病员出院前经管医师应告知出院后注意事项院外治疗方案并主动征求其对医疗等各方面的意见五病情不宜出院而病员或家属要求出院者医师应加以劝阻如说服无效应报科主任批准在短期医嘱上注明自动出院并由病员或其家属出具手续可在自动出院栏处签名应出院而不出院者通知所在单位或有关部门接回或送回心内科住院病员管理制度一住院病人应遵守医院的规章制度和住院规则听从医护人员指导服从治疗和护理与医护人员密切合作二住院病人应遵守作息时间在查房治疗期间不得擅自离开病房不得随意外出或在外留宿如有特殊情况须经主管医生或护士长批准并写好请假条后方可离开三病人应搞好个人卫生保持病室内外环境清洁安静不随地吐痰不在室内吸烟或喧哗四住院病人未经许可不得随意进入治疗室换药室不得随意翻阅病历五病人要爱护病室公共财物注意节约用水用电损坏公物照价赔偿六住院病人不得自行邀请院外医生进行诊治不得向外求医购药七住院病人带必须生活用品住院贵重钱物自行保管谨防遗失遗失后果自负八病人可随时对医院的工作提出意见帮助院方科室改进工作九病人如有违反院规或纪律者院方科室应给予教育必要时通知工作单位或有关部门处理医嘱制度一凡用于住院患者的各类药品及一切检查治疗操作均应写入医嘱单医嘱一般在上班后二小时内开出要求成次分明内容清楚转抄和整理必须准确一般不得涂改如须更改或撤销时应用红笔填取消字样并签名临时医嘱应向护士交代清楚医嘱要按时执行开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间二医师写出医嘱后要复查一遍护士对可疑医嘱必须查清后方可执行除抢救或手术中不得下达口头医嘱下达口头医嘱护士需复诵一遍经医师查对药物后执行医师要及时补记医嘱每项医嘱一般只能包含一个内容严禁不看病人就开医嘱的草率作风三护士每班要查对医嘱夜班查对当日医嘱每周由护士长组织总查对一次转抄整理医嘱后需经另一人查对方可执行四凡需下一班执行的临时医嘱要交代清楚并在护士值班记录上注明五医师无医嘱时护士一般不得给病员做对症处理但遇抢救危重病人的紧急情况下医师不在护士可针对病情临时给予必要处理但应做好记录并及时向经治医师报告六长期医嘱排列程序一般为护理常规护理级别饮食种类特殊病情及护理要求主要用药辅助用药七临时医嘱排列程序一般为常规检查功能检查临时病情及护理要求当日临时用药医院处方管理制度一医师医士处方权可由各科主任提出医务处批准登记备案并将本人签名或印模留样于药剂科二药剂科不得擅自修改处方如处方有错误应通知医师更改后配发凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配三有关毒麻限剧药处方遵照毒限剧药管理制度的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理四一般处方以一日量为限对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长处方当日有效超过期限须经医师更改日期重新签字方可调配医师不得为本人及家属开处方五处方内容应包括以下几项医院全称门诊或住院号处方编号年月日科别病员姓名性别年龄药品名称剂型规格及数量用药方法医师签字配方人签字检查发药人签字药价六处方一般用蓝黑钢笔或中性笔书写自己要清楚不得涂改如有涂改医师必须在涂改处签字一般用拉丁文或中文书写急诊处方应在左上角盖急字图章七药品及制剂名称使用剂量应以中国药典及卫生部省市区卫生局颁发的药品标准为准如医疗需要必须超过剂量时医师在剂量旁重加签字方可调配未有规定之药品可采用通用名八处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写药品用量单位以克毫克毫升国际单位计算片剂丸剂胶囊剂以片丸粒为单位注射剂以支瓶为单位并注明含量九一般处方保存一年到期登记后由院长副院长批准销毁十对违反规定乱开处方滥用药品的情况药剂科有权拒绝调配情节严重应报告院长业务副院长或主管部门检查处理十一药剂师药剂士有权监督医生科学用药合理用药临床抗菌药物分级管理实施细则根据抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发号等有关文件精神为进一步加强本科室抗菌药物的使用管理工作结合医院用药目录和临床用药情况特制定本实施细则第一章抗菌药物合理应用的基本原则第一条根据患者的症状体征及血尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物由真菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌支原体衣原体螺旋体立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据诊断不能成立者以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物第二条在使用抗菌药物治疗前应尽可能正确采集有关标本及时送病原学检查及药敏试验作为选用药物的依据未获结果前或严重感染病情危重的情况下可根据临床诊断推断最可能的病原菌先给予抗菌药物经验治疗一旦获知细菌培养及药敏试验结果对疗效不佳的患者应及时调整给药方案第二章分级原则第一条非限制使用经临床长期应用证明安全有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低的抗菌药物第二条限制使用与非限制使用抗菌药物相比较这类药物在疗效安全性对细菌耐药性影响药品价格等方面存在局限性不宜作为非限制使用药物第三条特殊使用不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物新上市的抗菌药物其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者药品价格昂贵第三章临床用药选择原则第一条临床选用抗菌药物应遵循指导原则根据感染部位严重程度致病菌种类以及细菌耐药情况患者病理生理特点药品价格等因素加以综合分析考虑参照指导原则根据病理生理特点药品价格等因素加以综合分析考虑参照指导原则中各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗的有关要求合理选择第二条一般对轻度与局部感染患者应首选用非限制使用抗菌药物进行治疗第三条重度感染免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制使用抗菌药物治疗特殊使用抗菌药物的选用应从严控制第四条临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名需要应用特殊使用抗菌药物时应具有严格的临床用药指征或确凿依据主治医生要在病程记录中对于用药指征和依据加以阐述并经过二级科室主任签名同意方可使用第五条紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物但仅限于天用量第六条住院病人进行抗菌治疗前必须先留取相应样本送细菌培养以尽早明确病原菌的药敏结果有针对地予以抗菌治疗在药敏结果出来以前可根据临床诊断经验用药结果出来以后及时进行用药调整第七条严格掌握氟喹诺酮类药物的临床使用指征加强管理除泌尿系统外不得作为其他系统的外科围手术期预防用药第八条严格执行抗菌药物临床应用指南原则中关于预防用药指导原则的有关规定纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象加强围手术期抗菌药物预防应用的管理对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术要参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物并且要严格用药时机保证术中血清及组织中抗菌药物浓度第四章管理与督查第一条医院建立抗菌药物质量监控体系成立抗菌药物干预领导小组药事管理委员会督导本单位临床合理用药工作药事管理委员会下成立抗菌药物干预小组各科室主任负责抗菌药物合理使用的自查医务处和临床药学科负责组织开展合理用药系统培训与教育并同质控部一起组织抗菌药物使用的合理性检查评价和奖惩第二条抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系临床药学科每月抽查终末病历评价抗菌药物使用的合理性医务处和质控部组织检查环节病历有争议的病历请抗菌药物干预小组讨论评估结果上报药事管理委员会医务处和质控部第三条细菌室建立正确的病原微生物培养分离鉴定技术针对每种病原菌和我院的用药特点规范细菌药物敏感试验条件与方法并及时报告细菌药敏试验结果定期公布病原菌检出和药敏情况作为临床医师正确选用抗菌药物的依据第四条临床药学科根据质量控制办公室提供的病原菌检出和药敏情况数据对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势进行分析建立抗菌药物临床应用预警机制对细菌耐药率超过的抗菌药物应及时将预警信息通报质控部和感染办及医务人员应参照药敏试验结果用药对细菌耐药率超过的抗菌药物上报药事管理委员会应该暂停该类抗菌药物的临床应用根据细菌耐药检测结果再决定是否恢复临床应用第五条药剂科严把合理用药关不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改且进行登记第六条因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷按医院相关规定处理第七条住院患者进行抗菌药物治疗前必须进行细菌培养和药敏试验特殊情况未送检者须在病程记录中注明原因科室病原菌的送检率要求达到临床应根据药敏结果及时调整治疗方案治疗方案与药敏结果的符合率需达到第八条围手术期预防应用抗菌药物严格按照指导原则要求用药时机用药选择术中追加或用药疗程不合格者均为不合格病历如果患者存在术后感染需抗菌药物治疗应用时在病历中应明确记录抗感染治疗的指征第九条临床药学科每月季度抽查各科室病历评价抗菌药物使用情况有争议的评价结果经抗菌药物干预小组复核最终的评价结果上报质控部和药事委员会由质控部经过院长批准予以处罚医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度一在院长及业务院长的领导下在院质控部及医务科的指导下科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督检查指导科主任及护士长具体负责质量管理工作二科室根据医院分级管理的要求制定切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量讲质量把质量落到实处三各级各专业技术人员尤其是科干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿切实抓好医疗全过程和质量检查达到质量管理的优化目标四开展全员性质量教育推行全面质量管理五科室组织全科人员学习医院制定的医疗质量标准与指标及考评办法六质量管理的重点是医疗护理科学病案控制院内感染等方面的质量七每周三召开一次科室质量分析会议对质量情况进行检查评价并研究改进措施八每月针对医务科护理部门诊部院感科等部门组织的医疗护理质量检查结果进行评价研究改进措施九对医疗质量表现好的医疗护理小组及个人予以表扬及鼓励差者进行批评教育必要时提出改进和强化质量管理的要求第二部分一般管理制度入室指征一症状出现小时内怀疑或确诊的急性心肌梗塞病人二不稳定型心绞痛病人三心肌梗塞后最近出现下述并发症的病人心律失常持续或反复发作胸痛或呼吸困难低血压休克四严重心律失常病人度房室传导阻滞预激综合征伴有房扑房颤病态窦房结综合征伴有明显症状的任何心律失常五心脏骤停复苏的病人六肺栓塞七心脏介入治疗术后的病人心律失常射频消融术后冠心病冠脉造影术后冠脉内支架术后术后的病人人民医院心内科关于救治程序的规定一病人入院后立即由住院医师诊视病人并体现在病程记录中二病人入院后应有主管医师夜间由值班医师确定诊疗方案而且要记录在病程记录中三疑难危重病人抢救病人入院当即应由副主任医师或主任医师确定诊疗方案其它系统疾病按照所请会诊科室的意见执行四需要行介入诊疗的病人由主治医师查看病人后提出交由副主任医师或主任医师人员核准并由主治医师负责向病人和家属谈介入诊疗的适应症可能出现的并发症及防范措施和治疗费用问题并签署知情同意书五按科内制定的心血管系统常见病多发病诊疗常规去规范病人的诊治工作查房制度一科主任主任医师或主治医师每天早晚各查房一次查房应有住院医师护士长和有关人员参加二主管医师住院医师值班医生应不断在病房巡视随时观察病人的临床表现和监护仪的检测指标调整治疗仪器的有关参数当病情突然发生变化时立即给予抢救必要时可请上级医师随时查房三查房前医护人员要做好准备工作如病历光片各项有关检查报告记录及所需用的检查器材查房时要自上而下逐级严格要求认真负责经治医师要报告简单的病史当前病情并提出需要解决的问题上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出肯定行的意见四护士长组织护理人员每天进行一次护理查房主要检查护理质量研究解决疑难问题结合实际教学五查房内容上级医生查房要解决疑难病例审查对新入院重危病人的诊断治疗计划决定特殊检查治疗抽查医嘱病例和护理质量听取下级医师护士对病人的诊疗护理意见并结合患者的病情讲解病理生理变化诊治要点处理原则和分析判断的思路以提高医护人员的业务水平经治医师和值班医生要经常巡视病人查看检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗意见检查当天医嘱执行情况给予必要的临时医嘱及特殊检查检查病人的饮食情况主动征求病人及其家属对医疗护理生活等方面的意见交接班制度为使的工作顺利序贯地进行避免医疗事故的发生要求值班医生护士认真向下一班工作人员进行床旁交班具体规定如下一医生护士交接班必须在病人床边进行二医生交班包括前小时患者的病情变化治疗的效果特殊处理和用药反应疗效与副作用病人维持最佳生理状态的治疗参数机械的生理的下一步治疗的建议与要求并认真填写交班报告三病人的负责医生每天下班前要向当日值班医生交待好上述内容四护士交班包括前小时患者的病情变化与护理特点病房的医疗物品与病人的物品目前病人的用药情况浓度剂量速度给药方法途径禁忌各种监护与治疗管路的注意事项病人目前治疗的各种参数机械的生理的病人护理特点与要求前小时的液体出入量二便情况病人的体温饮食与睡眠情况下一步护理的建议与要求并认真填写交班报告五交班时要严肃认真禁止谈论与交班无关的任何内容尤其医疗保护性内容和病人的隐私六禁止在病人面前谈论医疗过失与差错交接班时不允许病人家属在场七护士床旁交班在早会前和接班时医生交班在早会后和下班前护理管理制度工作制度一在科主任领导下由护士长负责管理二主动热情接待患者耐心向家属做好解释介绍病室环境管理制度并留下患者或家属的通讯联系方式三保持病室整洁舒适安全安静注意通风每天早晚各次病房床位和物品摆放规范所有与医疗护理有关的仪器和物品如监护急救仪器急救物品药品及一次性用品等应放置在固定的位置使用后应物归原处不得随意乱放四熟悉和掌握各类抢救仪器的使用专人保养定期检查备齐急救所有药品器材迅速准确配合医生进行抢救工作五做好基础护理及各种管道护理定时翻身拍背预防褥疮做各种操作前后要注意洗手患者使用的仪器及物品要专人专用六了解有无用药过敏史并挂相应标识牌了解专科特殊护理要求和患者心理状态七护士交接班务必在患者床旁接班护士确定无问题后交班护士方可离开病室八凡进入病室工作人员必须着工作服戴工作帽换拖鞋各种无菌操作需戴口罩严格执行无菌操作规程不得在病室内打手机不得在病室内进食九与医疗护理无关人员限制入内病室外公示家属探视制度探视人员应按规定传隔离衣及换鞋院外参观者须经医务部或党政办公室批准方可参观十护士长全面负责保管病室财产及设备建立账目定期清点如有遗失及时查明原因按规定处理管理制度一急救装备和措施常备不懈报警信号就是呼救二检测参数必须定时观察记录储存提取分析综合和判断以便对病情变化能做出迅速处理三专人护理在应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物对病人进行静脉治疗时要密切注意观察其滴速并及时调整四工作人员用语必须清晰确切不允许含混不清以免误听误解而造成错误处理五护士长每日查房次六严格执行无菌操作和隔离制度以减少污染和降低感染率适当通风每三个月左右对病房空气大消毒一次七病人的转送应当使用清洁车或活动床病情稳定需转入普通病房继续治疗时应由监护护士送至普通病室并与当班护士详细交谈其治疗护理情况八各种鲜花不应拿入病房营造安静舒适的环境护士准入制度一护士应具有护理执业执照的专业人员二护士要有较好的身体素质能吃苦耐劳关爱病人的爱心诚实可信细心耐心洞察力强应变能力强接受能力强要有扎实的护理专业知识及相关知识三护士必须具备两年及两年以上临床护理工作经验四护士从事工作之前必须经过特殊的基础理论和临床护理训练经考核合格后方可入工作护士培训制度护士应是具有护理执业执照的专业人员我院根据实际情况到上级医院培训护士一对具有年以上临床护理经验的护理人员进行培训二培训时间经过月的培训学习三培训内容包括冠心病病人的观察及护理危重病人的营养支持医院感染相关知识各种仪器的使用包括心电监护仪呼吸机各种泵除颤器控温毯等四考核经理论操作考核合格后由上级医院护理部发放护士准入证方可入工作抢救制度一抢救质量要求抢救及时准确有效抢救程序严密严谨各级人员明确分工抢救药物器材器械经常定期补充有记录并保持常备状态抢救记录详细客观二护士长或护理组长必须参加指导抢救抢救人员技术熟练动作敏捷思想集中三抢救时如需执行口头医嘱需复述医嘱遍四抢救时使用的药物的安瓿应保留以备查对和补开医嘱五准确及时记录病人病情变化及进行抢救的时间记录在小时内必须完成六定期对疑难危重抢救病人进行工作总结消毒隔离制度一所有工作人员均应穿专用工作服戴工作帽换工作鞋入内换下的鞋应按规定放置尽量减少人员流动严禁陪伴限制探视探视者应换探视衣鞋入内二所有人员要坚持七步洗手规则在处理不同病人或同一病人的不同部位前后均应洗手严格执行无菌技术操作手指培养每月一次三无菌物品定期更换消毒每月抽样作细菌培养合理使用冰箱由专人管理定期清洁物品放置有序无私人物品四物品专人专用引流管引流瓶吸痰用物呼吸机管道吸氧用物雾化器面罩血压计袖带体温计牙垫止血带餐具五加强对各种监护仪和设备卫生材料及病人用物的消毒与管理吸痰用物做到每日高压蒸汽消毒一次氧气湿化瓶及内蒸馏水每日更换一次并侵泡消毒处理后备用六每日以消毒液拖地次如有污染随时擦拭各区拖把分开并有标记七病房定期通风每日两次多功能消毒剂消毒治疗室每晚用紫外线灯管增加消毒一次每月空气培养一次八室内桌面窗台仪器表面每日以消毒液擦拭一次并做到一桌一布用后消毒液侵泡清洗晾干治疗室物体表面使用中的消毒液每季度进行细菌监测一次灭菌剂每月监测一次九医用垃圾与生活垃圾必须用黄黑塑料袋严格分开医用垃圾按五种分类放置十在病人转出死亡后对病床单位进行终末消毒陪伴探视制度一由于病人的病情不稳定需要接受各种治疗及护理且病人的抵抗力差容易感染故本病房为无陪病房二探视时间下午有特殊情况请与当值医护人员联系经允许后方可入室探视三注意事项每日以名至亲入室探视为宜入室前请换鞋穿隔离衣探视期间不要触摸病人的伤口各种管道及仪器未经允许不要给病人送任何食品保持病室清洁及安静不要在病室内吸烟病室内不摆放鲜花入室前请关闭手机以免干扰仪器正常运转病人入病房后家属认真听取值班医师交代病情后签字并留下联系方式家属需要约见医生了解病情时最好能选出位至亲一起会见医生一般不接受电话查询病情第三部分心脏介入手术相关制度心血管疾病介入诊疗技术管理制度为规范心血管疾病介入治疗技术的临床应用保证医疗质量和医疗安全根据卫生部的心血管疾病介入诊疗技术管理规范特制定本制度一严格遵守心血管疾病介入诊疗技术管理规范操作规范和诊疗指南根据患者病情可选择的治疗方案患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施严格掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应症诊疗方案符合诊疗常规无禁忌症二心血管疾病介入诊疗医师须取得医师执业证书执业范围为内科专业有年以上心血管内科临床诊疗工作经验具有主治医师以上专业技术职务任职资格经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统地进行心血管疾病介入诊疗相关知识和技能培训并考核合格后方能进行心血管疾病介入诊疗操作合格证复印件统一存档三心血管疾病介入诊疗由科主任或名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的在职医师决定四复杂疑难的心血管疾病介入病例必须在科主任的主持下进行术前讨论并记录术后术者在规定的时间内完成介入手术记录附有图示说明及影像记录五实施心血管疾病介入诊疗术前应尊重病人的知情权和选择权征得患者或其法定监护人代理人同意后在心血管导管诊断及治疗知情同意书上签名六介入诊断治疗报告随住院病历保存介入诊疗光盘一式两份一份存医院保存期限年一份给心血管介入患者七建立心血管疾病介入诊疗登记制度内容包括患者情况及介入性器材使用情况记录在心血管介入材料标签粘帖本中登记本保存在使用科室期限年以上以备产品质量追溯术后将用手术患者的介入诊疗器材条形码或其他合格证明文件粘帖在住院病历的介入手术记录中八建立健全心血管疾病介入诊疗后随访制度告知患者冠状动脉介入治疗后须知嘱病人定期到心血管内科专科门诊复诊九加强心血管疾病介入诊疗技术管理定期进行临床应用能力评价包括病例选择手术成功率严重并发症死亡病例医疗事故发生情况术后患者管理患者生存质量随访情况和病历质量等十建立健全数字减影室等相关管理制及心血管疾病介入诊疗技术操作流程严格执行消毒隔离制度对感染性废物按有关规定进行处理十一心血管疾病介入诊疗场所符合放射防护条件急救设备等设施配备完善能够进行心肺脑抢救复苏十二医院必须使用符合招标采购有关规定证照齐全合法合格的心血管疾病介入诊疗器材严禁未经医院领导批准医疗器械科审核擅自购进心血管疾病介入诊疗器材不得通过心血管疾病介入诊疗植入器材谋取不正当利益不得违规重复使用一次性心血管疾病介入诊疗器材十三建立医疗器械不良反应报告制度一旦出现不良反应如植入介入性产品断裂等发生科室必须书面医疗器械科医务部心血管疾病介入诊疗授权的管理制度为确保介入手术安全和质量加强科室与医师的介入诊疗管理根据有关法律法规结合本科实际参照有关资料制定本管理制度一介入手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求把手术分为类手术手术过程复杂手术技术难度大的各种手术冠心病介入包括左主干病变慢性闭塞病变桥血管病变心律失常介入包括复杂心律失常介入治疗心房颤动室性心动过速房性心动过速射频消融术三腔起搏器植入术治疗心力衰竭植入术类手术手术过程较复杂手术技术有一定难度的各种大手术冠心病介入包括分叉病变长病变急性心肌梗死介入心律失常介入包括心脏电生理检查室上性心动过速典型心房扑动射频消融术心脏永久起搏器植入术双腔先心病介入治疗术心包穿刺术类手术手术过程不复杂手术技术难度不大的各种中等手术冠心病介入包括单支病变心律失常介入包括临时起搏器植入术心脏起搏器植入单腔主动脉球囊反搏术类手术手术过程简单手术技术难度低的普通常见小手术冠心病介入包括冠状动脉造影术二手术医师分级甲等资质主任医师或副主任医师临床工作年限大于等于年并有相应的临床工作能力乙等资质副主任医师或晋升主治医师临床工作年限大于等于年并有相应的临床工作能力丙等资质主治医师或高年资住院医师工作年限大于等于年并有相应的临床工作能力丁等资质取得执业医师资格的住院医师并有相应的临床工作能力三各级医师手术范围甲等资质具有类手术资格并可完成新开展的手术或引进的新技术乙等资质具有类手术资格可在上级医师指导下开展四类手术丙等资质具有类手术资格可在上级医师指导下开展四类三类手术丁等资质具有类手术资格可在上级医师指导下开展二类手术四手术医师分级资质的评定成立手术医师资质分级评定小组科主任为组长具体负责手术医师资质分级评定考核工作根据工作实际制定手术分级目录和各级资质医师准入基本要求报医务科批准手术分级目录可根据学科发展不断补充完善和修订丁等丙等资质评审工作由科室负责乙等甲等资质评审科室分级评定小组评审后报医务科审批发生医疗事故或医疗纠纷被认定有手术缺陷的视情形予以降级或停止某一类手术需重新申报擅自越权超范围手术的予以警告责令停止处理造成后果的自负一切责任并予以手术资质降级处理卫生行政部门对手术资质准入分级管理有具体规定按卫生行政部门规定执行心血管介入手术分级管理制度心血管介入医师根据技术