城市社区家庭医生服务模式创新研究.docx

城市社区家庭医生服务模式创新研究 为转变服务模式，推动城市社区卫生服务向健康管理转型，根据《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出的要“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”要求，前期我省在城市社区卫生机构开展了家庭医生服务工作。据统计，截至2015年6月，全省已有75%社区卫生服务中心开展家庭医生服务，总体进展速度较快。但在实施推进过程中，群众感受度不明显、社区全科医生的职业信心不足、受城市大医院快速扩张挤压服务空间、基层首诊在城市诊疗服务总量中占比不高等情况普遍存在，这迫切需要深入剖析研究存在的主要问题和影响因素，学习借鉴国内外经验做法，调整我省家庭医生服务思路，创新服务模式。为此，今年我们将“创新城市社区卫生机构家庭医生服务模式建设”作为重点调研课题，结合“三解三促”，深入南京、苏州、淮安、盐城、镇江等地基层调研，分层召开市县管理人员、社区卫生机构负责人、基层医生和群众座谈讨论会，坚持从群众中来、到群众中去。 一、存在主要问题  一是思想认识存在误区，推进措施不够精准。一方面，社会大众和社区居民对家庭医生及签约服务不够了解，传统的看病就医找大医院大专家的观念根深蒂固，短期内难以扭转；另一方面，行业内对家庭医生主动服务、防治结合、按需服务的理念也未树立，对主体责权关系、服务路径设计、服务内涵把握、在分级诊疗体系中的定位等概念不够明晰，这都导致各地在制定具体实施方案时，容易出现重基本公共卫生、轻基本医疗的防治分离现象，以及侧重家庭医生服务行为本身而忽视相关支撑政策的全局设计，对群众的医疗保健需求认识不足，个性化签约率和基层首诊率偏低。 二是基层运行机制不够完善，家庭医生掌握医疗资源匮乏。高素质技术人才、高品质设备设施多集中在城市大医院，优质医疗卫生资源难以下放到基层。社区卫生机构普遍实行经常性收支差额核定的收支两条线财政补助政策，基层缺乏管理自主权，影响运行活力。部分地区财政没有设立基本公共卫生经费专账专户，并将补助经费与人员经费混合拨付，造成实际到位的专项经费不足。现行医保报销政策，社区卫生机构与城市二、三级医院的报销比例差距为10%-15%，差距较小，同时医保支付方式采取“以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础”的总额控制，基层首诊的引导作用不明显。家庭医生在医保控费、预约转诊、联合医疗等方面均不掌握主动权，基本药物制度与城市大医院互相不衔接，客观上降低了其签约的“含金量”。 三是人才短缺和工作积极性问题突出，家庭医生服务能力严重不足。社区卫生机构普遍存在人才短缺问题，人员总体配置数量不足、结构不合理。以南京市为例，其社区卫生机构执行的是2009年《江苏省基层医疗卫生机构设置和编制配备标准实施意见》（苏编办发[2009]7号），经年未改，人员标准偏低，与城镇化进程不匹配，在编超80%即使空编亦不补，编外人员超过编制人员，按照实编人数设定高级职称岗位数，骨干医师职业发展空间受限。苏州市社区卫生机构人员中大专及以下学历的占69.77%，初级职称（医师、士）及以下人员占71.5%，高学历、高职称人员非常缺乏，年绩效工资平均为8万左右，与大医院相差近一半。此外，囿于现行绩效工资政策，社区全科医生和家庭医生总体收入待遇偏低，又拉不开收入分配差距，演变成新的“大锅饭”，影响工作人员积极性，骨干医生、优质人才流失严重，基层服务能力成为分级诊疗体系中的薄弱环节。 二、国内外经验启示 （一）英国：全科医生是医疗卫生服务网络的守门人 英国实行国民医疗保健体制(简称NHS)，提供免费的医疗服务，但前提是患者需与全科诊所签约，一定要有全科医师的推荐信才能转到综合医院就诊。每一位英国居民都可在自己选择的全科医师处注册，并与之建立稳定的医疗保健关系。全科医师在英国被称为“持资GP”，可代替病人选择就诊医院、科室及专科医生，为病人提供最合理、最有效的医疗卫生服务，提高诊疗效率，减少病人在医院的候诊时间，也是病人医疗经费的“管家”。90％的病人在全科诊所首诊，80％的慢性疾病在社区得到解决，而只消耗了NHS约30％的预算费用。 （二）加拿大：家庭医生是医疗体系的中心 加拿大的医生基本上分为家庭医生和专科医生两种，家庭医生约占全部医生的百分之六十，他们都是经过专业资格认证的医学博士，独立开业或与其他的家庭医生一起开业，不受雇于政府，因此有很大的自由度。在加拿大，家庭医生被明确地界定为“为广大人民群众提供医疗预防服务的供应商和协调员”。一般说来，每个家庭都要指定一个家庭医生，大部分的病症都是由家庭医生诊治，病人还可与家庭医生讨论生育计划、饮食营养和心理方面的问题，所以家庭医生也是全科医生。在加拿大规定每个家庭医生看的病人家庭数量是有限的，以保证其提供的服务质量。通常情况下，家庭医生根据病人的病情决定由自己治疗还是转介到专科医生，实际上大多专科医生只诊治由家庭医生介绍来的病人。通常情况下，家庭医生同家庭都会形成一种比较亲密的关系，家庭成员几乎所有的病症都是由家庭医生来诊治。 （三）美国：家庭医生是病人与大医疗机构联系的中枢 美国社区诊所的全科医生，又称为家庭医生，主要提供基层医疗保健服务，既可以看门诊，也可以做手术。患者生病首先选择家庭医生，只有一些无法应付的疾病，才由家庭医生帮助转介到专科医院。在美国，80%—90%的病人可以由家庭医生直接治愈，仅10%—15%需要转介，这种做法不仅方便了病人，也相对经济实惠。家庭医生不仅治疗病人生理上的疾病，同时也提供社会学、心理学的服务。目前美国的家庭医生，每个人日常负责1000—2000位病人，是病人得到医疗服务的窗口，也是病人与大医疗机构联系的中枢。除此，他们职业发展前景较好，仅收入来看，已经列在十大收入职业的第3位，全年收入至少10万美元，多的一年可高达近20万美元，其收入和社会信任度超过了律师。 （四）上海：“1+1+1”家庭医生制领衔分级诊疗 上海市2015年出台的《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》（沪卫计基层〔2015〕19号）明确要求，探索居民与“1+1+1”医疗机构组合（1家社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医院、1家市级医院）签约，建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序。通过赋予家庭医生一定的卫生资源，实施签约居民优先就诊、畅通双向转诊、慢病患者"长处方"、确保转诊后延续治疗性用药、医保和价格优惠等政策，引导签约居民优先利用家庭医生诊疗服务，逐步实现定点就诊、社区首诊。同时，加大医保对家庭医生制度的支撑力度，探索建立以签约服务为基础的医保费用管理评估机制，加强家庭医生管理签约居民医保费用的责任。 （五）宁波市：契约式家庭医生制服务密切医患关系 宁波市2014年下发了《关于推行契约式家庭医生制服务的实施意见》（甬政发〔2014〕101号），在全市基层医疗机构推行契约式家庭医生制服务，以全科医生为主体、服务团队为依托、社区卫生服务中心为平台、医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障。居民自主选择与家庭医生服务团队签约，服务费用明确合理，签约服务的社区居民按照每人每年150元收取，其中医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人各承担50元，参保人员个人账户累计有结余的，个人承担的50元可由账户支付。对于没有医保、“三无”人员、“五保户”或低保户等困难群体都做了妥当安排。对家庭医生服务的重点对象和建立家庭病床的对象予以了明确规定。 三、我省创新做法 一是明确发展思路，以家庭医生签约服务引导群众基层首诊。借鉴我省乡村医生签约服务的试点经验，2015年4月出台《关于推荐家庭医生服务模式创新建设单位的通知》（苏卫办基层（2015）5号），明确个性化签约、强化医保支撑、理顺价格政策、完善政府补助、建立上下联动机制和改善执业环境等六大重点创新领域，计划每年选择一批工作基础较好的城市社区卫生服务中心予以重点指导扶持，鼓励探索创新，建立健全家庭医生制度。 二是坚持因地制宜，强化防治结合为重点的家庭医生健康综合管理。遵照循序渐进、量力而行的基本原则，从老年人、慢性病人、妇女儿童等重点人群入手，从群众乐于接受、确有效果的服务事项上切入，重点关注签约服务内容和服务质量，不搞指标摊派，不搞排名评比，按照每名签约医生签约服务200-300户居民的标准，建