临床输血文书

输血（血液、血液成分及制品）治疗同意书 受血者姓名 性别 □男 □女 年龄 科室 床号 临床诊断 ABO血型＿＿＿＿Rh（D）血型＿＿＿＿ 输 血 史： □无 □有（ 次） 妊娠史：孕＿＿＿产＿＿＿ 输血目的：1、纠正贫血： □失血性贫血 □大细胞性贫血 □小细胞性贫血 □造血功能障碍性贫血 □溶血性贫血 □其它贫血： 2、补充凝血因子 ：□PT、APTT超过正常值1.5倍 □其它原因： 3、补充血小板： □血小板低于正常值已影响凝血障碍 □其它原因： 4、补充纤维蛋白原： □FIB低于正常值已影响凝血障碍 □其它原因： 5、补充血容量：□无替代治疗时血浆白蛋白缺乏已影响胶体渗透压 输血指征：Hb＿＿ g/L 、HCT＿＿ 、 PLT＿＿ 、WBC＿＿ ×109/L、PT＿＿ s 、 TT＿＿s 、APTT＿＿s 、FIB＿＿g/L、血浆白蛋白＿＿g/L 输血性质：□紧急 □常规 □预约 □手术备血 □特殊 □大量 □其它 □异体输血 □自体输血