临床输血文书

输血（血液、血液成分及制品）治疗同意书 受血者姓名 性别 □男 □女 年龄 科室 床号 临床诊断 ABO血型＿＿＿＿Rh（D）血型＿＿＿＿ 输 血 史： □无 □有（ 次） 妊娠史：孕＿＿＿产＿＿＿ 输血目的：1、纠正贫血： □失血性贫血 □大细胞性贫血 □小细胞性贫血 □造血功能障碍性贫血 □溶血性贫血 □其它贫血： 2、补充凝血因子 ：□PT、APTT超过正常值1.5倍 □其它原因： 3、补充血小板： □血小板低于正常值已影响凝血障碍 □其它原因： 4、补充纤维蛋白原： □FIB低于正常值已影响凝血障碍 □其它原因： 5、补充血容量：□无替代治疗时血浆白蛋白缺乏已影响胶体渗透压 输血指征：Hb＿＿ g/L 、HCT＿＿ 、 PLT＿＿ 、WBC＿＿ ×109/L、PT＿＿ s 、 TT＿＿s 、APTT＿＿s 、FIB＿＿g/L、血浆白蛋白＿＿g/L 输血性质：□紧急 □常规 □预约 □手术备血 □特殊 □大量 □其它 □异体输血 □自体输血 □异体输血+自体输血 □其它＿＿＿ 输注品种：□悬浮红细胞 U □洗涤红细胞 U □去白红细胞 U □全血 ml □新鲜冰冻血浆 ml □普通冰冻血浆 ml □机采血小板 治疗量 □浓缩血小板 U □冷沉淀 U □其他 输血前检查： ALT＿ U/L、HBsAg＿＿、抗-HCV＿＿、抗-HIV＿ 、梅毒检查＿＿＿、 其它＿＿ 根据您的病情，您需要输血治疗。该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命必要的、有效的手段。由于现有检测水平不能检测血细胞所有抗原抗体、也不能完全消除一切潜在的有害病原体及窗口期的问题，自体输血也存在保存损害、污染及其它风险，故输注血液（血液成分、血液制品）均存在一定风险，有可能发生输血反应、感染经血液传播疾病及微生物感染等。现告知输血存在如下风险（包括但不限于）： 1、感染肝炎（乙肝、丙肝）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、感染巨细胞病毒或EB病毒；6、感染其它疾病；7、发生输血反应：出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、呕吐、黄疸、肾脏损害、凝血异常、衰竭、甚至死亡。 我已详细阅读了以上内容，已充分了解输血治疗的风险，经慎重考虑，我决定接受输血(成分血、血液制品)治疗。 患者/监护人/委托代理人签名 签名者与受血者关系 申请医师＿＿＿＿ 年 月 日 时 分。
临床输血申请单 输血性质：□紧急 □常规 □预约 □手术备血 □特殊 □大量 □其它 □异体输血 □自体输血 □异体输血+自体输血 □其它＿＿＿ 预定输血时间＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日＿＿＿时＿＿＿分 受血者姓名＿＿＿＿＿＿、 性别 □男 □女 年龄＿＿＿＿岁 病案号＿＿＿＿＿＿＿＿、 科室＿＿＿＿、床号＿＿＿＿ 临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 输血目的：1、纠正贫血：□失血性贫血 □造血功能障碍性贫血 □溶血性贫血 □大细胞性贫血 □单纯小细胞性贫血 □小细胞低色素性贫血 □其它 2、补充凝血因子：□PT或APTT超过正常值1.5倍，创面弥漫性渗血 □急性大出血/输入大量库存血/先天性/获得性凝血因子缺乏 □先天性/获得性凝血功能障碍 □其它 3、补充血小板：□血小板缺乏/功能障碍已影起凝血障碍 □其它 4、补充纤维蛋白原：□FIB缺乏/功能障碍 □其它 5、补充血容量：□无替代治疗时血浆白蛋白缺乏已影响胶体渗透压 申请输血成分：＿＿＿＿＿＿＿＿、 输注数量＿＿＿＿＿＿＿＿ 继往输血史：□有 □无 妊娠史：孕＿＿＿产＿＿＿ 受血者属地： （本市/本省/外省/其它） 受血者检验记录：ABO血型＿＿、Rh（D）＿＿、Hb＿＿g/L、HCT＿ %、PLT＿ ×109/L，WBC＿＿×109/L、PT＿ s、 TT＿＿s、 APTT＿＿s、 FIB＿＿g/L 、血浆白蛋白＿＿＿g/L HBsAg＿＿＿、抗-HCV＿＿、 抗-HIV＿＿ 、梅毒检查＿＿＿、ALT＿＿＿U，其它＿＿＿＿ 检验日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日＿＿＿时＿＿＿分 主治医师＿＿＿＿＿、上级医师（审核）＿＿＿＿＿ 输注800-1600ml科主任＿＿＿＿＿、输注≥1600ml医务科＿＿＿＿＿＿ 申请日期 年 月 日 时 分 标本采集日期 年 月 日 时 分 采集人： (备注：同一患者一天申请备血<800毫升，由中级以上医师申请，上级医师核准签字；800-1600毫升，由中级以上医师申请，上级医师审核，科主任核准签字；≥1600毫升，由中级以上医师申请，科主任核准签字，报医务部门批准，方可备血。) 受血者姓名 受血者姓名 病案号 科室 床号 病案号 科室 床号 ABO血型 Rh ABO血型 Rh
配血、输血记录单 受血者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 输血日期 年 月 日 时 分 血液品种 ABO血型 Rh（D） 输血性质： □常规 □紧急 □大量 □特殊 供血者血袋号 复检血型 血液 配血结果 配血方法 不规则抗体 筛选结果 ABO Rh 血量 主测 次测 血者血袋号 交叉配血试验结论： 输 血 建 议 配血报告者 复核者 报告日期 年 月 日 时 分 发血记录： 发血者 取血者 取血时间 年 月 日 时 分 治疗室查对签名（双签名）： ， 查对时间 年 月 日 时 分 床旁查对签名（双签名）： ， 查对时间 年 月 日 时 分 输血护理记录： 1、开始输血时间 2、输血完毕时间 3、输血15分钟内情况 4、输血15分钟后情况 5、输血完毕后情况