医疗保险社会实践报告

2011年寒假社会实践调查报告 关于城镇和社区医疗保险调查报告 姓名：余弦线 调查区域：吉林省四平市 通过走访医院、询问社区工作者、调查居民医疗保险情况、查阅相关资料，得出本次报告 摘要：医疗保险为缓解居民医疗费用压力，减少医患纠纷起了重要作用。本调查报告在医保的定义，医保是办理，医保的流程，存在的问题和解决建议等角度进行介绍。 关键字：城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗 正文： 当今医疗技术水平突飞猛进，人民获得医疗服务的质量也逐渐提高，但如何处理医患关系成了医疗工作者的首先要面对的问题。而医患关系中最核心的问题就是钱的问题，治疗成本偏高，医疗花费过多，成了看病难、看病贵的关键。 一个文明负责的社会，必然不会置人民的生死于不顾，置人民的疾病于不顾。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。 什么是医疗保险 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 医疗保险具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。 本地区现行的医疗保险的种类 1、城镇职工医疗保险。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加的基本医疗保险。 2、新型农村合作医疗，简称“新农合”。是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 3、城镇居民医疗保险，即社区医疗保险。城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。 4、其他保险公司的医疗保险。多以人身意外伤害险为主，如境外留学工作险、1年期综合意外险。 城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险，一般来讲，一个人只能参保一种，其他保险公司的医疗保险可以参保多种。但对于我市部分城乡结合部的居民来说，他们的户籍既有城镇性质又有农村土地，所以可以参保两份，即新型农村合作医疗和另外两种之一。 参保的基本流程 以城镇居民医疗保险为例，办理流程基本如下。 城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续；属于城镇集体户籍的学生，由所在学校负责集中登记，到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。本地城镇居民需携带以下材料：户口簿、身份证及复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张 （学龄前儿童提供母子或者父子同底照片）以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明（以医保部门核发的参保证件为准）。新生儿需提供出生证明等相关材料原件及复印件。低保、重度残疾的城镇居民还需分别提供最低生活保障金领取证和残疾人证等相关证明材料。长期随父母在本地上学生活的农民工子女需提供父母一方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料。 我市城镇居民医疗保险交费标准如下。十八岁以上、六十岁以下，正常居民每年交费150元（含卡费10元，次年可不进行购卡）；十八岁以下，每人每年20元；六十岁以上，每人每年100元；低保户每人每年50元。 根据我四平仁兴街北体社区提供的数据，每年新增20%—30%的社区居民参加城镇居民医疗保险，但总参保比例仍然不足一半。 医疗保险实施的基本流程 居民医保实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保居民符合规定需住院治疗的，可就近选择本地城镇职工医保定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。 参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据，到定点医疗机构医保科办理。 住院实行挂账结算，参保居民预交一定费用（含起付标准和需个人自付费用的押金）后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。 本市城镇居民医疗保险报销比例如下。最高报销金额为45000元，分四个梯度，0—300、300—15000、15000—30000、30000—45000，其中300元以下为起付标准，不予报销；15000以下部分报销45%；15000—30000部分报销50%；30000—45000部分报销55%。其中药品报销项目必须是医疗保险药品目录中的药品。 以下七种情况不予报销。1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；2.自杀、自残的（精神病）除外；3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；4.交通事故、意外伤害、医疗事故等；5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。 群众和医疗工作者对医疗保险的评价 通过对住院病人的走访了解，广大患者对医疗保险还是非常赞同的，医疗保险的确为他们解决了一部分费用问题。尤其是新农村合作医疗的参保者，他们都为农民收入不多，每次住院看病少则几千，多则上万，使本不宽裕的生活变得拮据。而医保可以报销相当一部分的费用，一定程度缓解了患者的经济压力。另外，新农合参保费用不高，每人每年30元，能得到广大群众的认可，参保人数相对较多。 在走访过程中，一位患者说，“以前有病，钱都得自己花，不敢大看，住两天院就得被迫回家，现在国家给报销，政府对咱们真不错”。可见医疗保险在百姓中的口碑还不错。当然，这是在医院住院处的走访结果，人总是在需求它的时候才感到它格外重要。 在走访医院科室过程中发现，患者入院时，必须登记的项目就是医保种类，医生查房时也格外留意患者的医保种类，以及相关医保药品目录。医生也确实不想给患者增加费用负担，多数情况都是开可以报销的药品，这样既可以缓解