护理论文 早产儿窒息复苏后观察.doc

IMG256IMG256IMG256timg毕业设计论文早产儿窒息复苏后观察与护理学院名称学院名称专业名称专业名称学生学号2016123456789学生姓名学生姓名指导教师教授姓名助理指导老师老师姓名2020年1月早产儿窒息复苏后观察与护理摘要目的探讨早产儿窒息复苏后的临床护理及特点方法选取本科室201年5月201年5月出生的144例早产儿在进行有效窒息复苏后对临床资料进行统计学分析结果早产儿胎龄越小体重越轻发生多器官功能损害的可能性就越大结论早产儿尤其是低胎龄低体重早产儿在窒息复苏后要严密观察细心护理对其愈后有着重要的临床意义关键词早产儿窒息复苏临床护理ObservationandnursingafterpreterminfantsasphyxiarecoveryToexploretheclinicalnursingcareofprematureinfantsasphyxiarecoveryafterandcharacteristicsSelectundergraduatecourseroominMay2012144casesofprematureinfantsborninMay2014aftereffectivelyasphyxiarecoveryofclinicaldataforstatisticalanalysisPrematuregestationalageissmallerthelighterweightthegreaterthepossibilityofmultipleorgandamagePrematureespeciallylowgestationalagelowweightprematureinfantsafterasphyxiarecoverytostrictobservationcarefulnursingtheprognostichasimportantclinicalsignificance临床上的早产儿窒息就是指胎儿严重的缺氧子宫内窘迫导致胎儿在出生时呼吸抑制严重的情况下导致呼吸功能障碍降低血氧的浓度二氧化碳滞留并引发脑血流降低或者是暂停血流致使胎儿和早产儿的脑部受损以及其他器官遭受不同程度的损伤这也是早产儿最常见的病症为了探讨早产儿窒息复苏后的临床护理及特点现将年月年月本科室出生的窒息早产儿的临床资料做如下分析临床资料一般资料年月至年月份本科室新出生婴儿中早产儿有例其中男例占女例占男女比例为胎龄周例占周例占出生体重克一克例占克例占一克例占克例占早产原因母亲患妊高症例因劳累或外伤所致例先兆子痫子痫例羊水过多例前置胎盘出血例脐绕颈例自然分娩例复苏时行气管插管例心内注射药物例方法保暖出生后给予保暖迅速擦干全身置于远红外辐射台室温保持在相对湿度左右皮肤温度保持在在抢救过程中要保持温度逐渐上升是新生儿体温在内逐渐恢复正常忌体温骤然升高以免突然发生肺内出血而死亡将定为新生儿正常体温称为最佳体温保持呼吸道通畅立即清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅用新生儿专用吸引器选择合适的吸引管调节好吸引器的压力最大负压不超过以能够吸出分泌物的最小负压为合适不宜过高以免损伤黏膜顺序为先吸口腔换管后再吸鼻腔防止患儿在喘息时将分泌物吸入肺部每次吸入管从放入吸引至退出鼻或口腔的总时间要吸引时观察患儿有无发绀如有应立即停止吸引给予吸氧等急救护理循环系统窒息患儿的心率往往会减慢或者是增快血压会下降皮色晦暗脉搏较弱末梢循环较差等给患儿复苏之后当心率次分对肤色红润或者是手足发绀的患儿需继续观察若经复苏之后并给予碳酸氢钠肾上腺素等药物其周围的组织仍然出现灌注不足脉细持续性的休克等使用多巴胺小剂量开始在多参数生命体征监护仪的监测下逐渐加大剂量同时还要密切的关注患儿的心率心律及其波形的改变情况四肢温度以及末梢循环的情况血糖监测早产儿窒息后因肠道功能受损多不能进食并且其糖原合成酶系统的活性较低糖原的形成障碍而且一些重要的器官组织代谢需糖量却相当较大故易发生低血糖同时因肾脏功能发育不成熟肾糖阈低输注葡萄糖过多或过快或不能耐受又易造成高血糖低血糖高血糖对早产儿大脑功能损害均较重故定时监测血糖非常重要为了保持脑组织能量代谢可持续微量泵静脉注射葡萄糖使血糖维持在同时用监测次根据血糖浓度调整微量泵输注速度早产儿窒息复苏后的喂养早产儿窒息复苏后因喂养所有患儿均早期禁食根据患儿具体情况决定开奶时间喂养以母乳最佳其次为早产儿配方奶有吸吮能力者从少量逐渐增加吸吮能力较弱可予以鼻饲喂养鼻饲喂养时每次插管时应保持位置正确喂养前因常规进行抽吸观察有无储留不能肠道内喂养者可选择肠道外营养同时可予橡皮奶头进行非营养性吸吮预防感染新生儿窒息常伴有多器官功能损坏病情危重抵抗力较差因此必须做好口腔皮肤脐部的护理通过气管插管加压给氧等抢救新生儿的操作有感染可能以及窒息儿机体抵抗力极低容易引起并发症应给予常规青霉素万单位预防感染每日对病儿行皮肤清洁脐部护理动作宜轻柔敏捷观察内容新生儿复苏后对体温呼吸循环系统血糖喂养情况等进行观察并记录比较不同出生体重儿及不同胎龄儿发生窒息复苏后出现多器官功能损害的情况结果表不同体重胎龄早产儿窒息复苏后器官损害发生率例组别多器官损害未发生出生体重胎龄周经检验从表可以看出按出生体重和胎龄分组比较多器官损害发生率的值分别为和具有显著的统计学意义证明胎龄越小出生体重越低发生多脏器功能损害的机率越高讨论早产儿因多器官发育不全易出现多种并发症窒息后其并发症发生率相对更高因此对于早产儿窒息的患儿复苏后的护理尤为重要而对于保暖呼吸循环系统及血糖监测和合理喂养更是重中之重由于早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育欠成熟容易引起呼吸暂停肺表面活性物质少容易导致肺透明膜病变早产儿肺泡数量少呼吸肌发育不全咳嗽反射弱易引起肺不张及吸人性肺炎宫内窒息后导致低氧血症及高碳酸血症刺激呼吸中枢发生不规则呼吸易引起胎粪吸人性肺炎肺血管发生痉挛可继发性引起肺动脉高压少数缺氧严重者可引起肺出血因此对呼吸观察应作为观察的重点新生儿窒息需要做到早预防早诊断早复苏在急救复苏过程巾医护人员需要熟练掌握各项急救措施沉着冷静不慌乱及时监护患儿的生命体征和并发症的发生实施责任制护理热强了对患儿的观察实行小时监护严格执行操作规程有效地减少了并发症的发生使患儿病死率大幅度下降也防止了后遗症的出现因此加强责任心密切观察精心护理是取得良好结果的关键所在参考文献薛文琳例早产儿管理护理研究徐素玲新生儿保温观察中华护理杂志陈超早产儿管理指南中华儿科杂志新生儿窒息复苏流程图B呼吸如果有呼吸暂停或心率100次分用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒然后评估C循环充分正压通气后心率仍60次分1在继续正压通气的同时吗开始胸外心脏按压支持循环通气与按压比例31230秒后再评估通气与按压比例3130秒的按压与通气后停下来测60秒心率如60次分停止胸外按压继续正压通气如100次分停止正压通气触觉刺激3如60次分按压与通气继续进行应用肾上腺素考虑气管插管D气管插管指征羊水粪染且新生儿无活力正压通气需延长气囊面罩通气效果不佳需注入肾上腺素E支持呼吸及循环1肾上腺素的应用2纳洛酮的应用3扩容药物的应用4纠正酸中毒A触觉1保持体位2摆正体位清理呼吸道3必要时触觉刺激仍无啼哭确保每次分娩时至少有名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场加强产儿科合作在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论在产床前等待分娩及实施复苏负责复苏后新生儿的监护和查房等产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡在卫生行政领导干预下降复苏指南及常规培训制度化以进行不断的培训复训定期考核并配备复苏器械各级医院须建立由行政管理人员产科儿科医师助产士师及麻醉师组成的院内复苏领导小组在复苏原则下新生儿复苏可分为个步骤快速评估和初步复苏正压通气和氧饱和度监测气管插管正压通气和胸外按压药物和或扩容第二部分新生儿复苏指南一复苏准备每次分娩时有名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场其职责是照顾新生儿复苏名严重窒息儿需要儿科医师和助产士师各名多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责复苏小组每个成员需有明确的分工均应具备熟练的复苏技能新生儿复苏设备和药品齐全单独存放功能良好二复苏的基本程序此评估决策措施的基本程序在整个复苏中不断重复见图评估主要基于个体征呼吸心率氧饱和度评估措施决策图复苏的基本程序通过评估这个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效其中心率对于决定进入下一步骤是最重要的三复苏的步骤复苏的步骤见流程图图一快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估项指标足月吗羊水清吗有哭声或呼吸吗肌张力好吗以上项中有项为否则进行以下初步复苏二初步复苏保暖将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等对体重的极低出生体重儿有条件的医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上摆好体位后继续初步复苏的其他步骤因会引发呼吸抑制也要避免高温体位置新生儿头轻度仰伸位鼻吸气位吸引肩娩出前助产者用手挤出新生儿口咽鼻中的分泌物娩出后用吸球或吸管或清理分泌物先口咽后鼻腔过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓并使自主呼吸出现延迟应限制吸管的深度和吸引时间吸引器的负压不应超过羊水胎粪污染时的处理当羊水有胎粪污染时无论胎粪是稠或稀新生儿一娩出先评估有无活力有活力时继续初步复苏如无活力采用胎粪吸引管进行气管内吸引见图擦干快速擦干全身拿掉湿毛巾刺激用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部次以诱发自主呼吸如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停需要正压通气有关用氧的推荐建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪无论足月儿或早产儿正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行足月儿可用空气复苏早产儿开始给的氧用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度使氧饱和度达到目标值如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋氧浓度为进行正压通气如果有效通气心率不增加或氧饱和度增加不满意应当考虑将氧浓度提高到脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置即右上肢通常是手腕或手掌的中间表面在传感器与仪器连接前先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号三正压通气新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气指征呼吸暂停或喘息样呼吸心率次气囊面罩正压通气通气压力需要少数病情严重的新生儿可用次以后维持在通气频率次胸外按压时为次有效的正压通气应显示心率迅速增快以心率胸廓起伏呼吸音及氧饱和度来评价如正压通气达不到有效通气需检查面罩和面部之间的密闭性是否有气道阻塞可调整头位清除分泌物使新生儿的口张开或气囊是否漏气面罩型号应正好封住口鼻但不能盖住眼睛或超过下颌经充分正压通气后如有自主呼吸且心率次可逐步减少并停止正压通气如自主呼吸不充分或心率次须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气并检查及矫正通气操作如心率次予气管插管正压通气并开始胸外按压持续气囊面罩正压通气可产生胃充盈应常规插入胃管用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊使用前要检查减压阀有条件最好配备压力表自动充气式气囊不能用于常压给氧组合复苏器复苏器组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置本指南推荐县以上医疗单位尤其是三级医院需要使用或创造条件使用组合复苏器尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性指征用于足月儿和早产儿正压通气用法需接压缩气源氧气由组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连预先设定吸气峰压呼气末正压最大气道压安全压操作者用拇指或食指关闭关闭或打开形管的开口控制呼吸频率及吸气时间使氧气直接流入新生儿气道由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压维持功能残气量更适合早产儿复苏时正压通气的需要本装置容易操作使用灵活压力输出安全正确及操作者不易疲劳四喉镜下经口气管插管气管插管的指征需要气管内吸引清除胎粪气囊面罩正压通气无效或需要延长胸外按压经气管注入药物特殊复苏情况如先天性膈疝或超低出生体重儿准备在每个产房手术室新生儿室和急救室应将气管插管必需的器械和用品保存在一起以随时备用常用的气管导管为上下直径一致的直管无管肩不透射线和有厘米刻度如使用金属管芯不可超过管端表提供了气管导管型号和插入深度的选择方法表不同体重气管导管型号和插入深度的选择新生儿体重导管内径唇端距离注为上唇至气管导管管端的距离方法左手持喉镜使用带直镜片早产儿用号足月儿用号的喉镜进行经口气管插管将喉镜夹在拇指与前个手指间镜片朝前小指靠在新生儿颏部提供稳定性喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入将舌头推至口腔左侧推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷暴露声门采用一抬一压手法轻轻抬起镜片上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带如未完全暴露操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片插入有金属管芯的气管导管将管端置于声门与气管隆凸之间接近气管中点整个操作要求在内完成插入导管时如声带关闭可采用手法助手用右手食中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压次促使呼气产生声门就会张开胎粪吸引管的使用施行气管内吸引胎粪时将胎粪吸引管直接连接气管导管以清除气管内残留的胎粪吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压边退气管导管边吸引将气管导管撤出必要时可重复插管再吸引判断导管管端位于气管中点的常用方法声带线法导管声带线与声带水平吻合胸骨上切迹摸管法操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹当导管在气管内前进过程中小指尖触摸到管端则表示管端已达气管中点体重法体重的新生儿唇端距离分别为头位改变会影响插入深度确定导管位置的正确方法胸廓起伏对称听诊双肺呼吸音一致尤其是腋下且胃部无呼吸音无胃部扩张呼气时导管内有雾气心率肤色和新生儿反应好转有条件可使用呼出气检测仪可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确五喉罩气道喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置指征新生儿复苏时如气囊面罩通气无效气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的正压通气小下颌或舌相对较大如综合征和唐氏综合征新生儿体重方法喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈喉罩与弯曲的气道导管连接而成弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气采用盲插法用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方经向喉罩边圈注入空气约后扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致该气道导管有一个接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气六胸外按压指征充分正压通气后心率次在正压通气同时须进行胸外按压方法应在新生儿两连线中点的下方即胸骨体下进行按压拇指法双手拇指端压胸骨根据新生儿体型不同双拇指重叠或并列双手环抱胸廓支撑背部此法不易疲劳能较好的控制下压深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果双指法右手食中个手指尖放在胸骨上左手支撑背部其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制按压深度约为前后胸直径的产生可触及脉搏的效果按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间放松时拇指或其余手指不应离开胸壁胸外按压和正压通气需默契配合需要胸外按压时应气管插管进行正压通气因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要原因因此胸外按压和正压通气的比例应为即次按压和次呼吸达到每分钟约个动作因此每个动作约内次胸外按压加次正压通气重新评估心率如心率仍次除继续胸外按压外考虑使用肾上腺素七药物新生儿复苏时很少需要用药新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气肾上腺素指征心搏停止或在的正压通气和胸外按压后心率持续次剂量静脉的溶液气管注入的溶液必要时重复次浓度为肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险用药方法首选脐静脉导管或脐静脉注入有条件的医院可经脐静脉导管给药如脐静脉插管操作过程尚未完成时可首先气管内注入肾上腺素一次若需重复给药则应选择静脉途径无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入扩容剂指征有低血容量怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量扩容剂的选择可选择等渗晶体溶液推荐使用生理盐水大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或型红细胞悬液方法首次剂量为经外周静脉或脐静脉缓慢推入在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入次给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症如颅内出血新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠脐静脉插管脐静脉是静脉注射的最佳途径用于注射肾上腺素以及扩容剂可插入或的不透射线的脐静脉导管导管尖端应仅达皮下进入静脉轻轻抽吸就有回血插入过深则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏务必避免将空气推入脐静脉第三部分正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况如按复苏流程规范复苏新生儿心率肤色和肌张力状况应有改善如无良好的胸廓运动未听及呼吸声可能有以下问题表新生儿持续紫绀或心动过缓可能为先天性心脏病此类患儿很少在出生后立即发病所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题第四部分复苏后监护复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险应继续监护包括体温管理生命体征监测早期发现并发症继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度心率血压红血球压积血糖血气分析及血电解质等复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度及时对脑心肺肾及胃肠等器官功能进行监测早期发现异常并适当干预以减少窒息造成的死亡和伤残一旦完成复苏为避免血糖异常应定期监测血糖低血糖者静脉给予葡萄糖如合并中重度缺氧缺血性脑病有条件的单位可给予亚低温治疗第五部分早产儿复苏需关注的问题体温管理置于合适中性温度的暖箱对的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑料袋保温见初步复苏部分对极不成熟早产儿因肺不成熟缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治早产儿由于肺发育不成熟通气阻力大不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压指南推荐使用组合复苏器由于早产儿生发层基质的存在易造成室管膜下脑室内出血心肺复苏时要特别注意保温避免使用高渗药物注意操作轻柔维持颅压稳定围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎应密切观察延迟或微量喂养早产儿对高动脉氧分压非常敏感易造成氧损害需要规范用氧复苏时尽量避免使用浓度的氧并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测使氧饱和度维持在定期眼底检查随访上一条新生儿窒息复苏指南年修订