医疗文书处理办法

海军安庆医院关于医疗行为违规及医疗文书缺陷的处罚办法为进一步规范医疗行为杜绝医疗事故减少医疗缺陷和医疗差错的发生保障医疗安全凡医务人员在履行岗位职责实施诊疗行为过程中违反有关医疗规章制度或诊疗常规和医疗文书书写缺陷者将按下列条款予以处理一对违反下列规章制度或诊疗常规者处以50100元罚款导致严重后果者尚要根据情节轻重按海军安庆医院创建三级甲等医院奖惩实施细则进行处理触犯法律者移交司法机关处理1违反首诊负责制2对急危病人未及时处理或处理有困难耒请示上级医师或请专科医师会诊者3对危重病人未下病危重通知书未给予足够关注者4违反疑难重危病例讨论制度重危病人视病情随时讨论入院三天未确诊者治疗组讨论入院一周未确诊或治疗一周以上病情无好转者全科室或全院相关科室讨论5违反会诊制度6违反诊疗和技术操作常规7对于新开展手术重大手术致残手术70岁以上高龄患者与重危患者手术术前科内未讨论及耒履行审批手续者8侵袭性技术操作让实习进修医生或尚无执业资质的住院医生独自操作者9按规定需履行但未履行患者或家属知情同意和签字制度者如相关知情同意书病危病重通知书等10医技科室检查结果与临床诊断明显不符而且可能导致不良后果或出现危及生命的危急值结果不及时与临床取得联系者11医技人员不遵守查对登记要求遗失标本及客观诊断资料者错误发送报告单者12切除的组织标本未按规定作病理检查者患者拒绝要有患者签字13缺诊断依据所必须的医技检查项目病人拒绝检查需有病人签字14临床用药违反中华人民共和国药典权威临床用药手册或药品说明书者15越级手术而无具有相应资格上级医生指导麻醉科无故拖延手术二对下列医疗行为出现违规者处以当事人罚款1交接班记录本未按规定及时记录交班重点新入院病人术后病人重危病人发现一次罚款20元2换班代班未经科室负责人同意罚款20元3危重病人离开病区行相关检查未安排全程护送者罚开出申请单者20元4急诊手术在病人送入手术室后手术医生未进入手术室对生命体征不稳的手术医生未护送病人进入手术室的择期手术在麻醉完成后手术医生未进入手术室罚当事人100元5住院死亡病例未按规定时间讨论者罚款100元死亡病例未及时登记罚款30元有医疗纠纷隐患的死亡病例在患者家属封存或复印病历前未能完善医疗文书罚款100元如因此导致医疗纠纷及赔偿按相关文件与责任人兑现6未按医院规定任意出具正常出院小结门诊病历疾病诊断证明书以外的材料或证明等罚款50元导致不良后果者按医院相关规定处理7未执行医疗保护制度造成纠纷者罚款1000元8传染病报卡上报迟报一例罚款20元漏报一例罚款30元9药物不良反应上报被发现有药物不良反应漏报1例罚款20元包括病历书写中有记载但未报告药剂科有登记但科室无登记通过病人退药途径了解到的漏报因病人投诉或职能科室督查过程中发现的漏报三医疗文书书写有下列缺陷者予以处罚1入院记录24h内首次病程录8h内书写超过规定时间各罚款10元2入院记录首次病程录为实习医生无执业医师资格的进修医生或本院医生书写罚款10元由以上人员书写后签本院有执业资质医师姓名者一经发现罚款10元3病历字迹难以辨认罚款20元4病历中出现跨格跨行粘贴标识紊乱等罚款10元如因此导致医疗争议按有关条款处理5医嘱由无执业资质医生代替下具罚接诊医生30元如由此导致医疗纠纷及赔偿将按有关规定与责任人兑现6入院诊断非主治以上医师在规定时间内做出者罚款10元7入院诊断遣漏罚款10元如由此导致医疗纠纷及赔偿将有关规定与责任人兑现8未按规定记病程录发现一处罚款10元9实习进修医生书写的病程录本院医师未签字每次罚款10元10无必备的授权委托书耒成年人昏迷病人三无病人除外罚款30元如由此导致医疗纠纷及赔偿将有关规定与责任人兑现11病程记录不能反映三级查房罚款30元新入院病人疑难与危重病人重大手术病人的三级查房记录中无上级医师的分析意见罚款20元病情恶化及有临床意义的医技检查异常治疗方案或诊断的变更无记录和分析罚款20元上级医师查房记录无上级医师修改签字罚款10元12三符合病情与医嘱相符医嘱与病程记录相符执行差罚款1030元13临床用血在病程记录及手术记录中无相应的内容罚款10元14住院3日以上无医患沟通记录罚款10元有形式无实质内容罚款10元15院内会诊无住院总或主治以上医师在会诊单上签字院外会诊无科主任签字罚款10元急诊除外16申请单填写不规范每张罚款10元重要客观数据填写与病历中记录不符如姓名年龄性别血压心率及其它测量值等每张罚款50元如由此导致医疗纠纷及赔偿将有关规定与责任人兑现17回归报告单管床医生不及时粘贴每张罚款5元18检查报告单不规范每张罚款10元出现明显的误诊漏诊每张罚款30元如由此导致医疗纠纷及赔偿将有关规定与责任人兑现19麻醉单填写不规范每张罚款10元20院感调查表填写缺项罚款5元未填写罚款10元21出院录小结非经治医生书写而上级医生主治以上未审核签字或对出院应有的重要医嘱未作交代罚款10元22出院病历未及时归档每天罚款20元23客观病历即病人或家属按规定可以复印的病历部分中的重要数值数据出现记录混乱如年龄入院时间抢救时间死亡时间体温血压心率瞳孔大小等每处罚款10元如由此导致医疗纠纷及赔偿将有关规定与责任人兑现24在现病历督查中发现有明显的不合理用药者每份罚款20元并督促整改记录入住院号在月度合理用药专项检查中将由专家组再次审核在归档病历抽查中发现明显不合理用药者病历直接提交合理用药检查专家组审核25一份乙级病历罚款200元26门急诊初疹病历记录中时间急诊具体到时分主诉病史体检诊断处理签名缺一项罚款10元未写门急诊病历罚款50元27门诊日志漏填一例罚款2元28督查中发现医疗文书明显缺陷需尽快纠正但无以上相应条款可以参照者一处罚10元四对丙级病历将给予下列处罚1直接责任医师治疗组组长科主任当年不能选优2给予直接责任医师扣当月奖金3一年内出现两份丙级病历的直接医师调离本科室由医务科安排学习病历书写经考核合格后回本科室学习期间停发奖金五对不合理用药的处罚医院每月组织合理用药专项检查如属明显不合理使用将按检查中所发现不合理使用的药品费用的15从从责任人奖金或工资中扣除每例罚款不少于100元严重违规并造成后果者按我院抗菌药物使用规范等有关规定处罚六医务处每月组织有关医疗质量医疗安全方面的专项督查督查前12周下发通知督查结果参照以上条款予以处罚七凡院周例会科秘书会议无故不到会者罚款20元更改会议日程另行通知迟到或早退各罚款10元因故不能参加会议需提前请假八凡因上述违规或缺陷引起医疗纠纷并导致院方经济赔偿的按海军安庆医院创建三级甲等医院奖惩实施细则处罚九违反医院行风建设有关规定按海军安庆医院管理汇编笫二辑处罚本规定自签发之日起施行以往有关院内文件的相关条款与本文有抵触的一律以本文为准