医疗保险管理办法.doc

医疗保险管理办法 就诊医院： 被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定医院就诊。被保险人在出差期间患病，应在当地县（区）以上的公立综合性医院就诊。 赔付标准：1. 医疗保险赔付： （１）、门诊治疗的赔付标准：A. 属于保险责任范围内的门诊费用，每天只限报一次，每次按85%的比例赔付,每天最高赔付额以人民币300元为限。B. 因意外伤害的门诊治疗费用（不包括药品费）全部赔付，并且每天无最高限额。C. 因意外伤害造成的门诊治疗的药品费用，按100%的比例赔付，每天最高赔偿额以人民币300 元为限。D. 检查费：除急诊外，单项检查费超过300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。孕妇围产期检查费：按实际支出给付，正常妊娠者，以人民币500元为限；异常妊娠者，以人民币800元为限。E. 因疾病门诊的手术费按85％赔付，每天无最高赔偿额的限制。 （２）、住院治疗(因疾病或意外伤害所需)的赔付标准：Ａ. 药品费：（按政府医疗主管机关规定的自费药品除外）赔付95%。Ｂ. 治疗费、手术费、输血输氧费以及敷料费赔付95%。Ｃ. 住院床位费：以每人每天不超过人民币40元为限。Ｄ. 检查费：除急症外，单项检查费超过人民币300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。Ｅ. 分娩费：按实际支出的85%赔付。正常分娩者以人民币3000元为限；难产者最高以人民币4000 元为限。（３）、注意事项：Ａ.被保险人在门诊或住院期间，如需配合使用自费药品，必须向医院声明，将自费药在医疗费收据上分别列清。否则，保险公司会拒付部分或全部医药费。Ｂ.被保险人在申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后。Ｃ.被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿，应在交费之日起９０天内提出。２.人身意外伤害赔付：按中国人民保险公司《人身意外伤害残废给付标准》的规定，按伤残程度给付全部或部分保险金额。 凡有下列疾病之一者不可投保： 恶性肿瘤（癌、肉瘤、白血病）、精神癫癞、痴呆、脑血管硬化、心肌梗塞、高血压（ＩＩ期以上）、心脏病（心功能不全ＩＩ级以上