护理文书业务学习

护理文书中存在的主要问题 缺乏规范性 未采用医学术语: 如血压偏低、一般情况尚可、病情平稳、稍有好转、骨纳可、 精神面貌可等等。 未正确使用标点符号: 个别护士整个书写过程都是采用到号。 语句不顺: 个别护士可能是因为语文水平的限制，导致通篇不顺甚至白话较多, 且表达欠妥，缺乏逻辑性。 签名不规范: 签名不全，渡草难以辨认，有错别字、简化字等不规范的字体。 重点内容记录不全 动态反映患者的病情变化是护理文书的重要要求。临床中有的患者整个住院期间， 护士只是简单的记录了患者的一般情况以及生命体征, 没有记录护理措施实施后 的效果。如慢性阻塞性肺疾病患者在入院就诊后低流基吸氧，却没有监测患者的 血氧饱和度以及各项生命体征，也没有观察患者的病情，评价治疗效果- 医护记录不一致性 医护记录不一样是比较常见的问题，尤其是入院评估、, 患者主诉、入院时间、 某些临床症状以及体征的描述方面。 在临床抢救时，也常常会出现医护记录时间 存在很大区别。 特殊治疗、检查前后记录不全 没有完整的记录各种特殊治疗和特殊检查前后注意事项以和护理内容。如肠镜检 查之前的肠道准备，检查前 1 天的饮食要求，什么时候禁食，什么时候禁水等， 都没有在护理文书上显示。 文书滚草，经常涂改、刮氛 由于护理工作颈碎和忙碌, 出现错字和错句不可避免,但修改必须符合法律要求， 原字迹必须可辨 ”。护士字迹流章在检查中最为常见，应引起足够的重视。 患方签字手续欠缺 患者拒测生命体征、和危重患者要求回家，患者及家属贵重物品丢失，危重病患者 私自离开病房，均应要求患者及家属签字，告知厉害关系。 否则，空口无任的告 知意味着未做，一旦患者有不良后果, 患者或家属可能会否认自己的不配合医疗 护理行为，给举证带来被动。 非注册护士签名无上级护士签字 实习生或未取得护士执业资格证的护士书写的护理记录需带教教师进行修改签 名。无执业护士资格的人不能单独签名，一旦出现纠纷, 根据《中华人民共和国 护士管理办法》 第四章第十九条: 未经执业注册者, 不得从事护士工作”的规定， 当事人及其带教教师