湖南省城镇基本医疗保险异地就诊登记表

附件二： 湖南省城镇基本医疗保险异地就诊登记表 姓名 性别 年龄 人员类别 照片 医保号码 身份证 号 码 所在单位 单位电话 异地详细地址 联系电话 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 就诊医院意见： 医院名称： 医院等级： 一级 二级 三级 核实住院病人、医保诊疗手册及身份证： 符合/不符合 （医院盖章） 就诊地医疗保险经办机构意见： 该医院为医疗保险定点医院： 是/否 （盖章） 单位审核意见： 经审查核实本次申报医疗费用系参保人本人异地住院医疗医药费用，无“冒名”等违规现象。 单位医保负责人签名：