山东省医疗保险个人情况信息表

表二 省级直管单位基本医疗保险个人基本信息表 单位名称（全称）： 身份证号码 姓 名 参加工作时间 年 月 日 照 片 （一寸） 姓名拼音 退休（职）时间 年 月 日 出生日期 年 月 日 民 族 性 别 □男 □女 户口性质 □城镇□农村 是否工伤人员 □是 □否 工伤伤残等级 婚姻状况  □是 □否 是否生育 □是 □否 年工资总额 元 月平均工资额 元 用工形式 xxxxxx 职工分类 个人身份 xxxxxx 社会化管理形式 xxxxxx 发放方式 xxxxxx 代发机构名称 xxxxxx 退休类别 xxxxxx 国家职业资格等级 xxxxxx 职称 职务 职称：□正高 □副高 □中级 □初级及以下 职务：□厅级 □处级 □科级 □科员及以下 □医疗保健人员 □非医疗保健人员 个人家庭 住 址  个人联系 电 话 通讯地址 邮政编码 异地工作 □是 □否 地址： 退休异地 安 置 □是 □否 地址： 1-6级伤残军人 □是 □否 参保人 签字 年 月 日 用人单位 签字（盖章） 年 月 日 省级直管单位基本医疗保险个人基本信息表 填表说明 *本表用于参保人员核对个人信息，表中有x 的项目无需填写。医疗保健人员则出现下拉框，可选项：特字保健、普通保健。本表报纸质一份，不用贴照片。 1、参保人须用正楷书写，身份证号码是确认参保人