山东省医疗保险个人情况信息表

表二 省级直管单位基本医疗保险个人基本信息表 单位名称（全称）： 身份证号码 姓 名 参加工作时间 年 月 日 照 片 （一寸） 姓名拼音 退休（职）时间 年 月 日 出生日期 年 月 日 民 族 性 别 □男 □女 户口性质 □城镇□农村 是否工伤人员 □是 □否 工伤伤残等级 婚姻状况  □是 □否 是否生育 □是 □否 年工资总额 元 月平均工资额 元 用工形式 xxxxxx 职工分类 个人身份 xxxxxx 社会化管理形式 xxxxxx 发放方式 xxxxxx 代发机构名称 xxxxxx 退休类别 xxxxxx 国家职业资格等级 xxxxxx 职称 职务 职称：□正高 □副高 □中级 □初级及以下 职务：□厅级 □处级 □科级 □科员及以下 □医疗保健人员 □非医疗保健人员 个人家庭 住 址  个人联系 电 话 通讯地址 邮政编码 异地工作 □是 □否