关于宁都县医疗保险的现状及对策

关于宁都县医疗保险的现状及对策 医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用,是国家的基本经济社会制度之一。宁都县从2002年启动城镇职工医疗保险，又于2007年率先在全国开展城镇居民医疗保险试点工作。通过历年来的积极探索、大胆创新，宁都县已经初步建立起覆盖全民的多层次社会医疗保障制度体系，为构建和谐宁都起到了积极地作用。笔者通过对当前宁都县医疗保险现状的分析，如何进一步探索解决问题的办法，使宁都县的医疗保险制度更好的发挥医疗保障作用。 一、参保现状分析 （一）城镇职工基本医疗保险现状  宁都县城镇职工基本医疗保险工作启动较早，目前基本上达到了全覆盖。主要做法一是领导重视，二是宣传到位，三是单位领导及职工对参加医疗保险的认识性与积极性不断加强，四是医疗保险实现网络化管理，对所有参保职工一视同仁，相对来说比较公平、公正。截止2009年12月底，宁都县参保单位547个，参保总人数为27610人，其中：在职人员17379人，退休人员10231人；居民：全年参保人数为105113人，其中成年人23206人，未成年人80485人，其中大学生1422人在校学生参保77530人，实现参保覆盖率达98%。工伤保险: 全县参保单位174个,参保人数13109人。生育保险：全县生育保险参保人数9906人。 。   还有少数省直市直企业应参保但未参保，原因大致有：部分单位其省级主管部门没有参加医疗保险要求；个别单位其职工参加了商业险种；有些单位效益好，劳保、福利都能落实，因此不愿参加医疗保险，等等。还有部分县属大集体退休职工和在职职工本应参加城镇职工基本医疗保险人员，但其单位为自收自支或差额拨款事业单位，而单位经济效益低下、财政又不予负担，无能力支付医保基金而只参加了城镇居民医疗保险，或未参保只能实行劳保医疗。  工业园区农民工参保率低一是受地方保护主义影响，二是工业园区职工人员流动性大企业不愿参保，三是工业园区职工多为农业户口，且基本上已参加了新型农村合作医疗，四是进入工业园区企业本身存在躲避各项社会保险的现象，因此业主自然不愿参加医保。  城镇职工基本医疗保险的受益面目前达到了 %以上，参保职工在一级医院报销比例达到 %，二级医院住院报销比例达到了 %，三级医院或转往统筹地区以外就医的比例达到了 %以上。 （二）城镇居民基本医疗保险现状  通过政府引导、政策宣传，居民自我参保意识逐渐提高；经过提升待遇补偿标准后，学生参保率高，运行近一年来，学生、家长、学校都能乐意接受居民保险。截止 月底，宁都县城镇居民参保人数为 万余人，其中成年人1.6万余人，未成年人10万余人，成年低保人员5201人，未成年低保人员659人。 在居民医保扩面中也存在着如下一些问题：⑴居民缴费偏高，普遍待遇相对于城镇职工来说偏低；⑵生育费用不能纳入影响参保积极性；⑶宣传力度还不够深入，普通居民参保积极性还有待提高；⑷基层劳动保障所经费落实不够，经办人员不能相对固定，相关知识和业务技能跟不上，软硬件投入不足，给居民参保带来不便，也影响了一些居民的积极性；⑸定点药店、村级卫生所没有纳入城镇居民定点范围，不利于参保居民的就诊、购药。  二、基金运行分析  宁都县医保基金严格按照“以收定支”原则，加强医疗保险基金管理，提高基金使用效率，使有限的统筹基金的实际效用最大化。一是通过加大扩面力度，增加覆盖面，扩大基金容量，化解基金风险；二是加大基金征缴力度，使各项基金100%征缴到位，确保基金安全运行和待遇及时支付；三是加强对基金管理和使用等环节的监管,确保基金安全运行；四是强化定点医疗服务监管，通过完善定点医疗服务协议、建立社会监督体系、健全信息化监管方式等途径，规范定点医疗服务行为，确保合理用药、合理检查、合理收费。通过全面实行定点机构信用等级评定办法，促进定点机构自律管理并提供诚信服务。五是发挥医保社会监督机制和举报奖励机制，强化医疗卫生服务行为与质量监管，鼓励社会各界对医保定点机构和相关体系的监督，加强行业自律机制建设。  尽管宁都县医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。现阶段医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，如何建立健全完善的多方参与的基本医疗保险监督沟通机制，目前还值得深入探讨和研究。 目前，宁都县在定点医院统筹支付管理上，借鉴历年经验，采取“定额结算与医疗服务质量考核相结合”的办法来实施。通过往年的统筹支付数据，确定各定点医院的职工、居民不同的均次费用控制标准，既要方便参保人员，同时也要有利于对定点医院的监管。县属单位城镇职工定点包干，由定点医院负责控制医药费用的无序增长，通过定点医院发挥主观能动性来控制基金风险。乡镇单位职工住院医疗费用的结算实行“定额结算与医疗服务质量考评相结合”的原则。通过均次费用控制标准，杜绝医药费用过快增长及滥检查、重复检查和随意使用贵重药品等，确保基金的安全平稳运行。在离休干部医疗费用管理上，实施定点医院统筹包干使用，同时限定门诊药品费用每人每天不超过50元。 在医药费用历年来的