基本医疗保险管理规定

基本医疗保险管理规定 我院从 2001 年开始实行医疗保险执付制度，为认真贯彻落实《国务院关于 建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》，不断深化医疗保险制度改革，规范我 院医保诊疗行为，符全国家、自治区、市有关医保政策法规，我院先后出台了多 项管理规定- (一) 指导思想及原则 坚持“以病人为中心、以人为本”的服务宗旨为指导思想，严格执行合理检查、 合理治疗、合理用药、合理收费原则，以低廉的费用，优质的服务赢得广大参保 人员的信末，不断提升我院的社会效益和经济效益。 《二) 管理规定 1各科室医保领导成员认真履行岗位职责，积极配合医保办公室做好医疗保险 管理工作，监督科室人员严格执行《内蒙古医疗保险药品目录》《基本医疗保险 诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知外《内蒙古非营利性医 疗服务基准价格》“三个目录”“、《内蒙古新型农村合作医疗基本诊疗项目目录》 做好科内医保管理工作，为参保患者提供优质服务- 2医保办公室成员认真履行工作职责，严格执行医保政策，并做好医保政策及 法规的宣传工作。加强院内日常审核, 定期到科室抽查并考核医保管理工作情况， 每季度以书面形式将考核结果及奖惩情况在全院通报。 3. 各临床科室严格执行“三个目录"，若病情需要超范围用药及超诊疗项目的检 查及治疗, 需征得参保人员或家属同意, 并签定同意书, 其费用完全由患者自付, 4严格执行物价收费标准，不准分解收费、重复收费，社绝错收、漏收费- 5. 凡是采用不正当手段〔分解住院人次、冒名项亚、挂名住院等) 套取医疗保 险基金的,一旦被审核\抽查考核时发现所扣的款项全部由患者所在科室承担， 同时医院对科室进行相应款项 50%的处罚并全院通报, 情节恶劣的给予行政处罚。 6. 按医保中心服务协议要求: 住院参保患者出院后由于同一疾病在 15 日内重复 住院的，其住院医疗费用医保中心不予结算，请相关科室严格把关，如有特殊情 况及时与医保工作人员联系，并向患者做好解释工作。 7严禁出院带药及检查治疗费，若患者要求带药和各种检查治疗费，请患者门 诊交费，全额自负- 8医保收费结算人员必须认真审查住院参保人员的有效证件，以保证住院参保 人员身份的真实性，杜绝冒名住院。做好医保自付与垫付费用结算，及时收缴自  付费用，若出现错收、漏收、所发生金额由结算当事人承担。科室主管医生及住 院结算处必须督促患者在入院 7 天内到医保中心开具垫付证, 如未认真履行职责， 造成后果的，由相关科宣当事人承担。 9. 在住院治疗时，使用的自费药品和开展的自费诊疗项目，医生必须征得病人 或家属的同意，并在自费知情同意书上签字方可施行- 10. 患者出院时，任新农合医疗证、身份证〈户口本)、转诊审批表、出院通知、 病情证明到新农合结算窗口进行审核，按政策报销费用。 11. 信息管理部门要确保参保人员医疗费用准确及时的传输到医保中心, 网络伟 输过程中如果发生故障应及时解决, 如果由于我院网络问题导致数据错误上传或 不及时上传造成经济损失的，由信息管理部门承担责任。 三十七、新型农村牧区合作医疗保险管理规定 为加强新型农村牧区合作医疗机构的管理, 规范医疗服务行为，为参加新农合的 农牧民提供比较优质的医疗卫生服务，特制以下规定- 《一) 严格执行各级卫生行政部门制定的技术标准、操作流程，确保医疗安全; 严格执行出、入院标准，实行双向转诊制度;严格遵循用药规定，合理检查，杜 绝乱检查，大处方等违规行为。 《二) 实行首诊负责制，为参合农牧民患者提供更加便捷、优质的医疗服务。了 解和掌握新农合相